揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科張小河

膽道疾病是繼闌尾炎之后，妊娠期婦女第二大常見(jiàn)的外科疾病，僅次于急性闌尾炎。急性膽囊炎是比較常見(jiàn)的急腹癥，在妊娠婦女發(fā)生率高達(dá)1/10000～1/1600，可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠晚期多見(jiàn)。大部分無(wú)癥狀，在每萬(wàn)例分娩的婦女中，只有5～10例出現(xiàn)癥狀，而其中僅有40% 的有癥狀患者藥物治療無(wú)效而需要在妊娠期施行膽囊切除術(shù)。

急性膽囊炎可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽源性胰腺炎、膽囊積膿、膽囊穿孔、急性腹膜炎等，炎癥可誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫等，威脅母兒生命。臨床上應(yīng)對(duì)本病充分認(rèn)識(shí)和重視，早期識(shí)別該疾病，早診斷，積極治療，預(yù)防并發(fā)癥，可改善圍生期母兒結(jié)局。

圍生期急性膽囊炎的診斷

發(fā)病機(jī)制   妊娠可增加膽結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。膽囊內(nèi)結(jié)石梗阻或嵌頓膽囊管是導(dǎo)致急性膽囊炎的常見(jiàn)原因。90％的膽囊炎合并膽囊結(jié)石。孕期血清雌激素和孕酮的水平升高，膽囊組織細(xì)胞核及胞漿都具有雌激素、孕激素的受體，膽囊對(duì)縮膽囊素的反應(yīng)減弱，膽囊排空能力降低，空腹膽囊的容量增加，妊娠晚期膽囊體積較非妊娠期體積增大一倍，膽汁淤積。淤積的膽汁可刺激膽囊壁，引起化學(xué)性炎癥。且妊娠期血中膽固醇升高，膽汁分泌發(fā)生變化，膽汁中膽汁酸鹽、磷脂和膽固醇的比例降低，使膽固醇易析出結(jié)晶，利于膽結(jié)石形成。膽囊結(jié)石梗阻膽囊管，膽囊黏膜充血水腫，滲出增加，膽囊增大，膽囊內(nèi)壓力增大，膽囊壁血液循環(huán)障礙，膽囊可出現(xiàn)缺血性損傷，缺血的膽囊容易繼發(fā)細(xì)菌感染，加重膽囊炎進(jìn)程，最終引起膽囊壞疽或穿孔、急性腹膜炎等并發(fā)癥。此外，妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥、大手術(shù)后也可誘發(fā)急性膽囊炎。年齡、體重指數(shù)、多產(chǎn)次、家族史、高甘油三酯和高膽固醇、低高密度脂蛋白、胰島素抵抗是該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

臨床表現(xiàn)及診斷   妊娠期膽道疾病診斷較非孕期困難， 膽結(jié)石造成的膽囊疾病主要有三種: 膽絞痛、急性膽囊炎和非感染性膽管梗阻，妊娠期膽絞痛常與其他疾病相混淆。具有下述因素時(shí)應(yīng)考慮膽結(jié)石可能: 膽囊結(jié)石家族史、肥胖、餐后1～2h上腹部飽脹或隱痛等。

該類患者既往多有右上腹疼痛病史，常在飽餐或過(guò)度疲勞后突發(fā)右上腹痛，也可見(jiàn)于上腹部正中或劍突下，陣發(fā)性加劇。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少數(shù)患者可放射至左肩部。大部分患者可有惡心和嘔吐，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，25％左右的患者合并黃疸。嚴(yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。查體右上腹壓痛明顯，部分患者墨菲征陽(yáng)性，并發(fā)腹膜炎時(shí)可有腹肌緊張和反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)可有輕度升高，膽管梗阻，膽紅素可升高；B超檢查可見(jiàn)膽囊腫大、壁厚或合并膽石，結(jié)合超聲檢查可明確診斷。

由于妊娠晚期的解剖和生理變化很大，增大的子宮使臟器移位，妊娠期急性膽囊炎的體征常不典型，增加了診斷困難。且妊娠期急性膽囊炎易誤診為其他急腹癥如急性闌尾炎、急性胰腺炎；還需和妊娠并發(fā)癥如HELLP綜合征、胎盤早剝等鑒別。X線、CT檢查可能對(duì)胎兒造成損害，應(yīng)用受到限制，也給確診增加難度。超聲檢查結(jié)果不確定時(shí)，可以加用磁共振檢查以提高診斷的準(zhǔn)確性。

急性膽囊炎的磁共振胰膽管成像(MRCP)和磁共振成像(MRI)表現(xiàn)包括：①膽囊增大、輪廓模糊；②膽囊壁增厚、水腫，在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)不均勻或呈現(xiàn)雙邊影；③膽囊周圍見(jiàn)液體信號(hào)；④膽囊內(nèi)多見(jiàn)低信號(hào)結(jié)石。低信號(hào)與膽系結(jié)石的主要成分是膽固醇和膽色素，氫含量少有關(guān)。而當(dāng)結(jié)石含膽固醇較多時(shí)，在T1WI和T2WI可呈相對(duì)高信號(hào)。⑤膽囊穿孔時(shí)出現(xiàn)膽囊壁缺損、張力減小。MRI在顯示膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的部位、數(shù)量以及顯示膽管梗阻部位、膽管擴(kuò)張形態(tài)上，有CT不可比擬的優(yōu)勢(shì)。MRCP是近年發(fā)展起來(lái)的一種非介入性胰膽管成像技術(shù)，無(wú)需造影劑，不受操作技術(shù)的影響，僅采用重T2加權(quán)技術(shù)使膽汁和胰液呈明亮高信號(hào)，而周圍器官組織呈低信號(hào)，能清晰顯示自然狀態(tài)下的膽管樹(shù)解剖，多角度立體展示膽囊形態(tài)，在發(fā)現(xiàn)胰膽管病變和確定病變部位方面具有一定優(yōu)勢(shì)。MRI和MRCP對(duì)于妊娠晚期膽胰疾病的診斷是一種安全有效的方法。

圍生期急性膽囊炎的治療

急性膽囊炎妊娠期治療原則與非妊娠期一致。由于妊娠期手術(shù)治療對(duì)于胎兒有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，選擇手術(shù)治療多有顧慮，因此，多選用保守治療，緩解癥狀，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。但保守治療復(fù)發(fā)率較高，一旦再發(fā)，病情較前加重，增加手術(shù)難度，且容易引起早產(chǎn)。

1、非手術(shù)治療

①控制飲食：重癥患者應(yīng)禁食，輕癥患者癥狀發(fā)作期，應(yīng)禁脂肪飲食，緩解期可給予高糖、高蛋白、低脂肪、低膽固醇飲食。補(bǔ)液治療，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。②對(duì)癥治療：可用解痙止痛劑，如阿托品肌內(nèi)注射，或哌替啶肌內(nèi)注射。癥狀緩解期可適當(dāng)服用利膽藥，如選用50％硫酸鎂口服，可使Oddi括約肌松弛，促進(jìn)膽囊排空。止痛應(yīng)避免使用嗎啡及其衍生物， 因?yàn)樗鼈儠?huì)導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣從而加劇疼痛。③抗感染治療：大腸桿菌、克雷白氏菌和腸球菌是膽囊炎的主要病原菌，厭氧菌感染少見(jiàn)。應(yīng)選用廣譜抗生素如頭孢菌素類，對(duì)胎兒無(wú)不良影響，應(yīng)作為首選。④對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石患者，在癥狀緩解期，可適當(dāng)選擇利膽劑，促進(jìn)膽汁排泄。現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種: 鵝去氧膽酸和熊去氧膽酸。目前尚無(wú)人類或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎兒有不良影響。

2、手術(shù)治療

手術(shù)指征  出現(xiàn)以下情況需積極手術(shù)治療：①非手術(shù)治療無(wú)效，且病情加重；②有明顯的腹膜炎體征或疑為壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊周圍積液；③合并有膽總管結(jié)石、急性膽管炎，出現(xiàn)梗阻性黃疸，并發(fā)急性壞死性胰腺炎；④妊娠期膽絞痛反復(fù)發(fā)作＞3次者。

手術(shù)方式   一旦決定手術(shù)，需充分考慮外科醫(yī)師的技術(shù)水平及人員設(shè)備情況，決定開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前需與患者及家屬充分知情溝通。手術(shù)方式包括腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。目前最新文獻(xiàn)認(rèn)為妊娠期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)是安全、有效的治療方法。及早診斷和手術(shù)治療是病情發(fā)展和母兒預(yù)后的重要因素，建議產(chǎn)科醫(yī)生放下對(duì)妊娠期急腹癥采用手術(shù)治療的顧慮，采取積極手術(shù)的態(tài)度。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，能更早恢復(fù)正常活動(dòng)，以及降低了醫(yī)療消費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)。早期，妊娠被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，主要是由于缺乏CO₂對(duì)胎兒影響的相關(guān)研究。但近來(lái)大量研究表明妊娠期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是有效和安全的，CO₂氣腹并不干擾胎兒的酸堿平衡，但應(yīng)注意母體的酸堿平衡。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比具有如下優(yōu)點(diǎn)：患者可盡早恢復(fù)正常活動(dòng)有利于降低孕婦血栓形成和栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)；減少了胎兒暴露與麻醉類藥物的機(jī)會(huì)；減少了產(chǎn)程和分娩可能帶來(lái)的切口疝和切口裂開(kāi)的發(fā)生率；術(shù)后盡快的恢復(fù)正常飲食，可不影響孕婦的進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)；增大的子宮不會(huì)影響上腹部的視野和手術(shù)路徑；同時(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)子宮搬動(dòng)少，因而把早產(chǎn)和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。早期推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)于孕中期進(jìn)行，但這是基于妊娠期開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。近來(lái)有人推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)可于妊娠任何時(shí)期進(jìn)行，研究表明妊娠期行腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加近期母兒風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)遠(yuǎn)期胎兒的影響仍無(wú)相關(guān)研究。

對(duì)于妊娠期婦女進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)需注意在進(jìn)氣腹針時(shí)損傷子宮，使用向頭部方向進(jìn)腹的方法可以避開(kāi)宮底；同時(shí)氣腹可直接增大對(duì)子宮的壓力，改變?cè)袐D的血液動(dòng)力學(xué)和酸堿平衡，理論上，腹內(nèi)壓增高會(huì)造成子宮血管血流量下降，引起胎兒酸中毒、低血壓和低氧血癥。這些影響可以通過(guò)正壓通氣以及降低氣腹壓力而降到最小。雖然沒(méi)有證據(jù)表明CO₂對(duì)胎兒無(wú)影響，但仍有作者推薦CO₂壓力低于1.6 6kPa以預(yù)防胎兒酸中毒。

膽囊造瘺術(shù)是一種較為簡(jiǎn)單的急救手術(shù)方式，有經(jīng)腹腔穿刺造瘺和經(jīng)肝穿刺造瘺兩種手術(shù)方式，一般只在耐受差、行膽囊切除術(shù)有較大風(fēng)險(xiǎn)且急需引流的危重膽囊炎患者急救時(shí)采用。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、安全性高，但此種手術(shù)只在膽囊管及肝總管無(wú)梗阻時(shí)才可發(fā)揮作用，加之膽囊切除術(shù)的完善和成熟，此種手術(shù)方法已應(yīng)用較少。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)和內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)可作為膽囊切除術(shù)的替代選擇，但放射線暴露對(duì)胎兒發(fā)育的影響以及內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍是有爭(zhēng)論的。

圍手術(shù)期積極預(yù)防靜脈血栓  妊娠期孕婦處于高凝狀態(tài)，且CO₂氣腹導(dǎo)致血流減慢，靜脈淤血，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中術(shù)后利用充氣泵等措施加強(qiáng)小腿肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，加速靜脈血回流；術(shù)后鼓勵(lì)孕婦下地活動(dòng)有助于預(yù)防血栓。沒(méi)有證據(jù)支持腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防血栓。

產(chǎn)科與外科的協(xié)作 

術(shù)中建議孕婦采用左側(cè)臥位。孕期增大的子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，減少心臟射血，孕婦出現(xiàn)低血壓，胎盤血供減少，可導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，左側(cè)臥位可避免孕婦出現(xiàn)仰臥位綜合征。

圍手術(shù)期不建議預(yù)防應(yīng)用宮縮抑制劑，只有在胎兒出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)癥狀時(shí)可考慮應(yīng)用宮縮抑制劑。

產(chǎn)科處理孕婦罹患各種外科急腹癥時(shí)需要由產(chǎn)科、外科醫(yī)師密切合作，盡早明確診斷，結(jié)合孕婦臨床表現(xiàn)、孕周，充分告知病情，制定個(gè)體化的治療方案，保證母兒良好結(jié)局。

一般睛況下，圍生期急性膽囊炎無(wú)論采取保守治療或是手術(shù)治療，均需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。如果情況允許，建議有早產(chǎn)征象者予宮縮抑制劑抑制宮縮，如果存在胎兒窘迫則需盡快終止妊娠。而當(dāng)采用保守治療時(shí)，應(yīng)充分考慮胎兒生長(zhǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)需要手術(shù)治療的妊娠晚期膽囊炎患者，無(wú)產(chǎn)科終止妊娠指征時(shí)，可手術(shù)治療膽囊炎，而予促胎肺成熟后酌情繼續(xù)妊娠。如患者一般情況較差，而胎兒接近成熟，也可選擇剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)。剖宮產(chǎn)的選擇以腹膜外剖官產(chǎn)為首選。在終止妊娠的決策中應(yīng)以孕婦安全為首要目標(biāo)，充分評(píng)估母兒情況，合理選擇治療方法和分娩方式，提高孕婦治愈率及胎兒存活率。