揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

概念與流行病學(xué)

消化性潰瘍是全球性常見病，是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變可深達(dá)黏膜肌層，其中以胃、十二指腸為最常見。近年來消化性潰瘍病發(fā)病率雖然有下降趨勢(shì)，但目前仍然是常見的消化系疾病之一。一般認(rèn)為人群中約有10％在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國(guó)家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。消化性潰瘍病在我國(guó)人群中的發(fā)病率尚無確切的流行病學(xué)調(diào)查資料，有資料顯示占國(guó)內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3％～32.6％。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5∶1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3∶1。

妊娠期消化性潰瘍，發(fā)生率并不高，但準(zhǔn)確的發(fā)生率尚不清楚，且其臨床所表現(xiàn)的反酸、惡心、嘔吐等癥狀與孕早期妊娠反應(yīng)極易混淆，給妊娠期消化性潰瘍?cè)\斷與治療帶來很大困難，因此正確掌握孕婦消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)，對(duì)孕婦健康有十分積極的意義。

發(fā)病機(jī)制

消化性潰瘍病的發(fā)病機(jī)制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。其中，胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染、NSAID和阿司匹林廣泛應(yīng)用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。胃酸在消化性潰瘍病的發(fā)病中更起著重要作用。

妊娠早中期，可使活動(dòng)性消化性潰瘍癥狀緩解或愈合，因?yàn)槲杆岱置跍p少，胃蠕動(dòng)減弱，胃黏膜充血減輕，以及孕酮對(duì)消化性潰瘍有保護(hù)作用。妊娠晚期極易導(dǎo)致消化性潰瘍惡化或大嘔血。由于腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，激素分泌增多，胃液內(nèi)鹽酸及胃蛋白酶含量、分泌量逐漸增高，極易使消化性潰瘍惡化。

妊娠期消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)

癥狀學(xué)

孕婦有慢性上腹部疼痛，病程較長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)愈。妊娠期消化性潰瘍臨床表現(xiàn)與普通消化性潰瘍并無明顯差異，以噯氣、反酸、惡心、嘔吐等為主要癥狀表現(xiàn)，但易與妊娠反應(yīng)混淆，消化性潰瘍病史、上腹部壓痛是鑒別診斷妊娠期消化性潰瘍的主要依據(jù)。妊娠消化性潰瘍可發(fā)生于任何一個(gè)時(shí)期，是潰瘍病情、妊娠生理變化相互作用的結(jié)果，一般來說孕晚期更為多見。胃潰瘍壓痛多位于腹上區(qū)正中或稍偏左，十二指腸球部潰瘍壓痛多位于腹上區(qū)稍偏右。前壁潰瘍疼痛向同側(cè)胸骨旁放射，后壁潰瘍疼痛向脊柱旁相應(yīng)部位放射。

消化性潰瘍患者一旦妊娠，約88%的患者孕早期疾病癥狀或減輕甚至消失，可能與雌、孕激素水平上升等因素有關(guān)，隨著孕周的延長(zhǎng)，至妊娠晚期，胃液分泌增加，雌、孕激素水平下降，部分患者可能出現(xiàn)癥狀加重情況。消化性潰瘍對(duì)妊娠影響尚不清楚，故消化性潰瘍并非高危妊娠指征，但臨床上不乏妊娠合并消化性潰瘍出血、穿孔個(gè)案報(bào)道，死亡率較高。潰瘍大出血可致患者失血性休克，還可能繼發(fā)膿毒血癥、細(xì)菌性腹膜炎，引發(fā)腦損傷、垂體功能減退等并發(fā)癥狀，同時(shí)還增加胎兒窘迫、死亡、新生兒窒息與死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康。

有典型的節(jié)律性疼痛，賁門部或小彎部潰瘍疼痛常在飯后0.5～２h發(fā)作，幽門部或十二指腸球部潰瘍疼痛常在飯后2～4h發(fā)作。胃小彎潰瘍常有進(jìn)食-疼痛-舒適的規(guī)律，而十二指腸球部潰瘍常有進(jìn)食-舒適-疼痛的規(guī)律，故常在夜間疼痛或在睡眠中痛醒。潰瘍疼痛時(shí)多伴有返酸、灼熱感、惡心及嘔吐等表現(xiàn)，進(jìn)食后或服用堿性藥物后疼痛減輕或緩解。

體征

根據(jù)患者有慢性病程、周期性發(fā)作、發(fā)作期和緩解期相交替的節(jié)律性上腹痛、夜間痛以及可用食物或制酸藥物緩解等典型癥狀不難診斷。部分患者亦可僅表現(xiàn)為無規(guī)律的上腹隱痛不適，臨床上孕婦就診時(shí)首先須區(qū)別是潰瘍病的癥狀還是正常妊娠反應(yīng)或反流性食管炎癥狀。

影像學(xué)特點(diǎn)，

X線鋇餐透視或上消化道內(nèi)鏡對(duì)妊娠合并消化道潰瘍有確診價(jià)值。但前者對(duì)孕婦和胎兒有不利影響，不宜常規(guī)使用。消化內(nèi)鏡是診斷消化性潰瘍“金標(biāo)準(zhǔn)”，但患者不適感較強(qiáng)，接受率低，對(duì)于癥狀表現(xiàn)輕微者，不推薦應(yīng)用纖維內(nèi)鏡檢查。如臨床癥狀不典型或合并上消化道出血時(shí)，可先使用鎮(zhèn)靜劑或咽部黏膜麻醉后，給予纖維胃鏡明確診斷，可使孕婦痛苦減輕。

妊娠期消化性潰瘍的治療

藥物治療妊娠期消化性潰瘍主要方法。妊娠期潰瘍出血死亡率較高，需及早鑒別診斷，給予必要輸液、輸血、抗休克、抗感染治療，及早進(jìn)行手術(shù)治療，

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)，可高效快速地抑制胃酸分泌，已成為世界范圍內(nèi)普遍使用的藥物之一，被廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍、胃食管反流病、 Zollinger -Ellison綜合征等。

質(zhì)子泵抑制劑是苯并咪唑的衍生物，主要包括奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑，其中埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體。PPIs主要在小腸吸收，特異性地作用于胃底腺壁細(xì)胞內(nèi)管泡膜上的胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)H+/K+-ATP酶（即質(zhì)子泵），與質(zhì)子泵不可逆結(jié)合使其失去活性，從而高效抑制胃酸分泌，直到新的質(zhì)子泵產(chǎn)生，壁細(xì)胞才能恢復(fù)泌酸功能，從而使胃內(nèi)PH值24h維持在較高水平，是目前作用最強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑。PPIs在體內(nèi)代謝迅速，血漿半衰期在2h以內(nèi)，蛋白結(jié)合率均在90%以上。

PPIs總體安全性良好，一般不良反應(yīng)包括頭痛、腹瀉、惡心、胃腸道脹氣、腹痛、便秘、頭暈等，發(fā)生率在1%～5%之間。這些不良反應(yīng)通常也較為輕微，為自限性。妊娠婦女處于特殊生理階段，由于倫理的限制，目前尚無大規(guī)模的關(guān)于妊娠婦女使用PPIs的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，所獲得的研究數(shù)據(jù)也多是回顧性研究，盡管目前這些研究數(shù)據(jù)仍十分不足，但是對(duì)于妊娠婦女使用PPIs也具有很重要的指導(dǎo)價(jià)值。

關(guān)于奧美拉唑和埃索美拉唑在妊娠婦女中的研究還不足夠，F(xiàn)DA將奧美拉唑分級(jí)為C，埃索美拉唑（口服）為C，埃索美拉唑(靜脈注射)為B，蘭索拉唑分級(jí)為B，雷貝拉唑分級(jí)為C，泮托拉唑分級(jí)為B，

回顧近年來對(duì)妊娠婦女使用PPIs的安全性研究，主要集中在兒童哮喘、新生兒尿道下裂等胎兒畸形方面。研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，妊娠期使用PPIs是相對(duì)安全的，奧美拉唑研究最多，有最多的數(shù)據(jù)支持，盡管FDA將其分類為C，但應(yīng)作為妊娠婦女選用PPIs的首選。沒有一項(xiàng)研究顯示，以上PPIs會(huì)增加胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， PPIs還未被指出具有任何胎兒毒性。考慮到妊娠期階段的特殊性和胎兒的發(fā)育周期，仍建議妊娠婦女避免濫用PPIs類藥物。

H2受體拮抗劑

H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁以及尼扎替丁均為B級(jí)妊娠用藥。其中西咪替丁和雷尼替丁在過去30年中已被廣泛用于妊娠期消化道癥狀的治療，無明顯致畸報(bào)道。西咪替丁在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出微弱的抗雄激素效應(yīng)，部分成年男性在長(zhǎng)期服用后也會(huì)有乳腺發(fā)育表現(xiàn)，然而，多項(xiàng)對(duì)在孕前期接受過西咪替丁治療的新生兒調(diào)查未發(fā)現(xiàn)有生殖畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

抗酸藥物

抗酸藥物通過中和胃酸減少酸性胃內(nèi)容物反流，口服后作用于局部，多數(shù)不被吸收，目前普遍認(rèn)為抗酸制劑應(yīng)作為妊娠期消化性潰瘍藥物治療的一線選擇，使用時(shí)提倡按需服藥。其中鈣劑抗酸劑被認(rèn)為是最安全的一類，鈣劑同時(shí)可預(yù)防妊娠高血壓和先兆子癇，而鋁鎂制劑中 15% ~30%的鋁、鎂會(huì)被吸收，對(duì)胎兒是否有致畸性尚無動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。三硅酸鎂長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起胎兒腎結(jié)石、呼吸窘迫、心血管損傷等疾病，而碳酸氫鈉因可能引起代謝性堿中毒和母嬰液體負(fù)荷過重而不宜使用。需注意的是，長(zhǎng)期使用抗酸劑會(huì)干擾鐵的吸收，妊娠婦女伴隨貧血時(shí)應(yīng)引起重視。

促胃腸動(dòng)力藥

促胃腸動(dòng)力藥可通過加速胃腸排空、增加LES壓力、促進(jìn)食管酸清除而緩解反流癥狀。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)甲氧氯普胺安全、無致畸作用，臨床應(yīng)用也未見致畸報(bào)道。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，大劑量西沙必利可引起低出生體重兒和超出常規(guī)水平的新生兒死亡，F(xiàn)DA 將其劃分為C級(jí)妊娠用藥，同時(shí)因其有誘發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，目前已基本停用。FDA 將多潘立酮?jiǎng)澐譃镃級(jí)妊娠用藥。

其他

合成前列腺素（米索前列醇 ）已成為預(yù)防胃潰瘍的藥物，應(yīng)用于服用有潛在致胃潰瘍作用藥物病人。因其可以引起宮縮，這些藥物妊娠期禁用。尚無有關(guān)治療妊娠期病人幽門螺桿菌的報(bào)道。鑒于治療幽門螺桿菌抗生素的不良反應(yīng)和可能的致畸作用，推遲至產(chǎn)生進(jìn)行治療比較合理。治療性上消化道內(nèi)鏡已應(yīng)用于少數(shù)妊娠婦女。在沒有其他選擇，惟有開腹手術(shù)的情況下，使用該方法是合理的。盡管妊娠期惡性胃潰瘍非常罕見，但仍需要對(duì)潰瘍部位進(jìn)行活檢。母兒均能耐受因頑固出血、穿孔和幽門梗阻而施行的急癥胃部手術(shù)。據(jù)報(bào)道，上述情況下胎兒死亡為20%。有些權(quán)威專家建議在胃潰瘍手術(shù)前行部宮產(chǎn)，也有人建議手術(shù)恢復(fù)后經(jīng)陰道分娩。胃切除對(duì)以后的妊娠無不良影響。