揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠合并血小板減少（PT）是圍產(chǎn)期常見的疾病，可由多種內(nèi)外科合并癥和妊娠并發(fā)癥所導(dǎo)致，病理生理特征是血小板減少，以出血、貧血等為臨床主要表現(xiàn)。妊娠時可有出血傾向，如處理不當(dāng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重的圍產(chǎn)期出血、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)褥感染及新生兒顱內(nèi)出血等，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險也增加，而產(chǎn)后出血是造成孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，對母嬰有較大危害。

病因

國內(nèi)外其發(fā)病率高達(dá)7％～10％，其病因復(fù)雜，涉及血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、遺傳背景等眾多因素，因此，該癥的診斷已經(jīng)成為臨床上容易混淆的產(chǎn)科難題。妊娠合并血小板減少減少根據(jù)病因可以分為妊娠特異性和妊娠非特異性兩大類，而其主要原因依次為妊娠相關(guān)性血小板減少、妊娠期高血壓疾病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼細(xì)胞性貧血和再生障礙性貧血。下圖對各種病因作了簡單的總結(jié)。

國際上多年來將血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為血小板計數(shù)＜150×10⁹/L，并將PT分為3度：輕度，PLT為（100～150）×10⁹/L；中度，PLT為（50～100）×10⁹/L；重度，PLT≤50×10⁹/L。80％PT患者為中度。

1、妊娠相關(guān)性血小板減少（PAT） 約有75％的病例未發(fā)現(xiàn)血小板減少的病因，稱為 PAT。有文獻報道 PAT 在健康孕母人群的發(fā)生率為5.4％～8.3％。目前認(rèn)為PAT發(fā)病機制可能與孕期血容量增加，血液稀釋，胎盤循環(huán)中血小板破壞過多有關(guān)，也可能與胎盤的收集和利用增多有關(guān)。PAT的特點為：良性，自限性，孕前無血小板減少病史，血小板減少程度輕（一般>80×10 ⁹ /L），多發(fā)生在中、晚期妊娠，常于產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)，無出血傾向，產(chǎn)后恢復(fù)快，對孕母和胎兒均不增加其出血風(fēng)險。

2、妊娠期高血壓疾病 血管的痙攣性收縮，引起血管內(nèi)皮缺血缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，通透性增加，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，血容量減少，血液濃縮，血管黏滯性增加，血小板凝集，從而使血小板減少，尤其嚴(yán)重時發(fā)生HELLP綜合征，血小板生成減少，消耗增多，尤為明顯，嚴(yán)重影響其凝血功能。妊娠期高血壓疾病引起的血小板減少同樣不影響胎兒和新生兒的血小板，產(chǎn)后病因糾正亦可迅速恢復(fù)正常。

3、妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）也較常見，發(fā)病機理十分復(fù)雜，主要與機體體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)。妊娠可能通過加強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，加速致敏血小板的清除而加重ITP。也就是由于免疫機制引起的血小板破壞增加所致，其特點是血小板壽命縮短，骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，多伴有巨核細(xì)胞成熟障礙，無脾腫大，對妊娠的影響表現(xiàn)為出血傾向，妊娠期易發(fā)生自然流產(chǎn)，胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。此外，約50%的病例可檢出抗血小板 IgG 抗體，此抗體通過胎盤，可以引起胎兒血小板減少。

治療

妊娠合并血板減少處理的重點是治療合并癥和并發(fā)癥，預(yù)防血小板減少所致的出血傾向，加強胎兒監(jiān)護，使妊娠得以順利完成，保障母嬰安全。

針對病因治療

血小板減少癥病因不同，其母親及妊娠結(jié)局相差很大。患者血小板計數(shù)≥50×10 ⁹/L，或妊娠早期、中期血小板計數(shù)（30～50）×10 ⁹ /L，無出血傾向者，常不需特殊治療。血小板計數(shù)＜50×10⁹ /L者產(chǎn)后出血的發(fā)生率為23.88%，血小板減少程度與出血量呈負(fù)相關(guān)。分娩前血小板計數(shù)＜20×10 ⁹ /L，或妊娠中、晚期血小板計數(shù)＜50×10⁹ /L 時，在分娩前應(yīng)積極治療。常用藥物或方法：

（1）糖皮質(zhì)激素：主要機制是抑制抗體產(chǎn)生，抑制抗原、抗體反應(yīng)，減少血小板過多破壞，改善毛細(xì)血管脆性，刺激骨髓造血。此類藥物在治療特發(fā)性血小板減少性紫癜及部分再生障礙性貧血時是首選藥物。由于該藥物在孕早期使用時可有致畸作用，孕婦長期應(yīng)用可抑制其腎上腺皮質(zhì)的分泌功能，因此主張在孕晚期癥狀嚴(yán)重時需終止妊娠或在分娩前后短期內(nèi)使用。常應(yīng)用地塞米松10～20mg/d,連用3～5d后逐漸減量，同時促進胎肺成熟。

（2）免疫球蛋白：大劑量丙種球蛋白抑制自身抗體產(chǎn)生，抑制單核、巨噬細(xì)胞的可結(jié)晶片段受體，減少或避免血小板被吞噬。應(yīng)用激素治療無效者，或與激素聯(lián)合用藥，治療重度血小板減少有出血傾向和重度子癇前期患者。常用劑量：400mg/（kg/d），5～7d為一療程。停藥后可有反跳現(xiàn)象。一般患者考慮先用激素，無效者再用大劑量丙種球蛋白，因為二者效果相當(dāng)，但丙種球蛋白價格昂貴很多。

（3）支持療法：血小板抗體和HLA抗體是血小板輸注無效的主要原因，而抗體的產(chǎn)生與輸注次數(shù)呈正比關(guān)系。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為分娩前將血小板計數(shù)提高到 50×10 ⁹ /L以上，就可明顯降低產(chǎn)后出血危險。為防止重要器官出血，在臨產(chǎn)前或剖宮產(chǎn)時輸用10～20u血小板，以發(fā)揮其最大作用。還有學(xué)者認(rèn)為僅于患者血小板過低（＜20×10 ⁹/L）時、或有出血傾向者輸用血小板能預(yù)防產(chǎn)時出血。

（4）對于妊娠期高血壓疾病所引起的血小板減少，常提示病情加重，治療應(yīng)在去除病因的基礎(chǔ)上進行，但是妊高征合并血小板減少患者如未出現(xiàn)HELLP綜合征，一般預(yù)后較佳，如出現(xiàn)肝酶升高、溶血即需終止妊娠，特別是出現(xiàn)凝血功能異常時，需邊改善凝血功能，邊終止妊娠。

（5）脾切除術(shù)治療：因手術(shù)可造成胎兒死亡或孕婦流產(chǎn)，故孕期一般不采用。

分娩方式的選擇

當(dāng)血小板＞50×10 ⁹ /L，無產(chǎn)科并發(fā)癥可考慮經(jīng)陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長，避免急產(chǎn)，滯產(chǎn)，分娩時常規(guī)側(cè)切，避免手術(shù)助產(chǎn)，及時應(yīng)用縮宮素，側(cè)切傷口嚴(yán)密止血，仔細(xì)縫合，避免陰道壁血腫發(fā)生。試產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常，則應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。當(dāng)血小板＜50×10 ⁹ /L時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)，但術(shù)前盡可能使血小板達(dá)到50×10 ⁹ /L。如出現(xiàn)急性出血，可予輸注新鮮冰凍血漿或血小板，術(shù)中給予促子宮收縮藥物，同時按摩子宮。如術(shù)前血小板＜20×10 ⁹ /L或術(shù)中有明顯出血傾向時，可在腹壁切口和腹腔內(nèi)放置引流，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血小板值，必要時可間斷輸注血小板，以保持短期血小板升高，防止術(shù)時、術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫、切口出血、子宮出血、顱內(nèi)出血及臟器出血；術(shù)后使用輔助止血藥物。妊娠合并血小板減少的分娩方式尚不統(tǒng)一，目前的經(jīng)驗是放寬剖官產(chǎn)的指征。對于重度血小板減少有出血傾向和重度子癇前期疾病患者，在分娩方式上一般是通過治療后，使血小板計數(shù)＞50×10 ⁹ /L，實施手術(shù)終止妊娠。

麻醉的選擇

若陰道分娩中需行會陰切開術(shù)時使用局麻進行。在行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩時當(dāng)血小板＞50×10 ⁹ /L時可采用硬膜外麻醉，當(dāng)血小板＜50×10 ⁹ /L，于剖宮產(chǎn)術(shù)開始的短時間內(nèi)采用局麻+小劑量氯氨酮靜脈麻醉，待取胎斷臍后才予靜吸復(fù)合全麻，即行氣管插管后施行靜脈復(fù)合麻醉，保證呼吸通暢，保證產(chǎn)科醫(yī)生能在肌松、鎮(zhèn)痛完善的條件下充分、細(xì)致地進行止血和子宮、切口的縫合等操作。

對胎兒及新生兒的影響及治療

新生兒出生后應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)。一般由于妊娠相關(guān)性血小板減少和妊娠高血壓疾病導(dǎo)致的血小板減少極少引起胎兒和新生兒血小板減少和出血，只需監(jiān)測及觀察；而ITP由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，引起胎兒血小板破壞，可導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少，一般不需特殊治療，2～3個月自愈。當(dāng)孕婦血小板＜50×10 ⁹/L，其胎兒（新生兒）血小板減少的發(fā)生率為9%～45%，嚴(yán)重者有顱內(nèi)出血的危險，出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦積水、積水性無腦、腦穿通畸形等，可在新生兒出生后常規(guī)注射維生素K₁，如有頭皮血腫連續(xù)注射 3d，并需注意觀察新生兒有無皮膚出血點、紫癜，有無尖叫、前鹵飽滿、顱內(nèi)出血等現(xiàn)象，及時對癥處理。妊娠合并血小板減少并非母乳喂養(yǎng)的絕對禁忌證，但母乳中含有血小板抗體，應(yīng)視母親病情嚴(yán)重程度及新生兒血象酌情選擇。

非藥物性支持

（1）健康教育支持，醫(yī)護人員作為專業(yè)人員，起著指導(dǎo)作用，尤其是選擇正確的分娩方式。

（2）心理護理支持，消除不良情緒，增加其信心，減輕或消除焦慮與恐懼心理。

（3）基礎(chǔ)護理支持，應(yīng)觀察患者的皮膚、黏膜有無出血點，詢問刷牙時有無出血，有無鼻出血、便血等，并觀察患者尿量，注意有無頭痛、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有異常及時處理。

（4）家庭、社會支持，可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

小結(jié)

妊娠合并血小板減少是妊娠期常見的疾患，如處理不當(dāng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)褥感染及新生兒顱內(nèi)出血等，對母嬰有較大危害。所以，妊娠合并血小板減少應(yīng)納入高危管理，孕前存在血小板減少的患者應(yīng)在疾病緩解或穩(wěn)定后妊娠，在妊娠期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，必要時及時終止妊娠。孕期發(fā)病的血小板減少常伴隨妊娠合并癥和并發(fā)癥，病情可隨妊娠進展而惡化。通過詢問病史、全身體格檢查、外周血涂片鏡檢、肝腎功能檢查、相關(guān)自身抗體及血小板自身抗體檢測、骨髓穿刺等實驗室檢查，及早發(fā)現(xiàn)及早治療，對于臨產(chǎn)或急癥手術(shù)前發(fā)現(xiàn)的血小板減少，常由于時間和條件限制而只作對癥處理，但有條件者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)隨訪，明確診斷。這樣對于改善產(chǎn)科質(zhì)量，減少孕產(chǎn)婦及新生兒死亡具有重要意義。