揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

缺鐵性貧血（IDA）是妊娠期最常見的合并癥, 發(fā)達(dá)國家妊娠期IDA的發(fā)病率約為14% , 發(fā)展中國家平均為56%（35% ~75%）, 我國妊娠期婦女IDA的發(fā)病率為19.1%；鐵缺乏癥的發(fā)病率更高, 發(fā)達(dá)國家妊娠期婦女有30%～40%處于鐵缺乏狀態(tài), 我國妊娠期鐵缺乏癥的發(fā)病率達(dá)61.7%。 妊娠期鐵缺乏及缺鐵性貧血可危及母兒健康, 增加妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、胎兒生長受限、早產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染等風(fēng)險。目前國內(nèi)外對于妊娠期預(yù)防性補鐵的時機及劑量等方面的意見尚不統(tǒng)一。

孕期缺鐵對母嬰的影響

妊娠合并缺鐵性貧血的孕婦發(fā)生早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、妊娠期高血壓病風(fēng)險大；機體免疫能力下降。發(fā)生感染性疾病風(fēng)險增加，孕婦病死率增高；孕婦血清鐵蛋白（SF）與新生兒體質(zhì)量呈正相關(guān)，與早產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)。

母親Hb濃度與新生兒體質(zhì)量之間呈“U”型關(guān)系，母親Hb濃度過高（如Hb＞132 g／L）或過低（Hb＜95g／L）增加低出生體質(zhì)量兒比例，它們都反映了胎兒不能從母體獲得足夠的鐵，前者可能由于母體的鐵不能正常通過胎盤向胎兒轉(zhuǎn)移，后者則是母體內(nèi)沒有足夠鐵供給胎兒利用。貧血癥孕婦的產(chǎn)兒體質(zhì)量較低，低出生體質(zhì)量的可能性隨貧血程度而增加，與Hb水平下降具有數(shù)量關(guān)系，補鐵可改善缺鐵婦女低出生體質(zhì)量兒的重量。相對而言，孕早期缺鐵對胎兒精神神經(jīng)功能的不利影響更為嚴(yán)重。孕早期缺鐵，胎兒的生長明顯減退，而孕4～9個月缺鐵對胎兒影響相對較小。較高早產(chǎn)風(fēng)險也與孕早期缺鐵性貧血有關(guān)，孕后期這種關(guān)聯(lián)明顯下降，可能因為這時Hb濃度主要反映血漿擴容能力，以至不能區(qū)別缺鐵性貧血與血漿擴容引起的低血紅蛋白血癥(生理性貧血)。

孕期貧血使孕婦在妊娠、分娩時病死率增加。婦女分娩時如Hb濃度越低病死率越高；當(dāng)Hb濃度低于50g／L時病死率竟可高達(dá)20％。嚴(yán)重貧血是母親死亡、子癇、難產(chǎn)、出血、膿毒血癥的主要原因。Hb濃度≤50g／L的嚴(yán)重貧血，由于缺氧和貧血對心血管系統(tǒng)的影響，母親及胎兒的病死率明顯提高。

孕期鐵營養(yǎng)評價及干預(yù)時機 

由于孕早期缺鐵對胎兒影響較大，理想的鐵營養(yǎng)干預(yù)時間應(yīng)該在懷孕前，此時評價鐵營養(yǎng)狀況較為適宜。貧血、缺鐵的診斷篩查經(jīng)常是通過血常規(guī)檢查來進(jìn)行的，因紅細(xì)胞的半衰期較長，可達(dá)180天，測定Hb對近期鐵營養(yǎng)狀況并不敏感；而且貧血是機體嚴(yán)重缺鐵的表現(xiàn)，Hb正常時可能已經(jīng)存在組織缺鐵，而足以造成機體損傷，對孕婦來講可能失去最佳補鐵時機。因而最好能以一些較敏感的指標(biāo)來評價鐵營養(yǎng)狀況，血清鐵蛋白（SF）濃度就能很好反映鐵的儲備狀況，正常情況下SF1μg／L鐵蛋白約相當(dāng)7～8 mg可動用鐵儲備量。SF 50μg／L表明鐵儲備充足(約350～400 mg鐵)，可滿足大多數(shù)非孕非哺乳婦女日常需要。但要防止妊娠期間鐵耗竭需要超過500 mg鐵儲備，妊娠早期只有SF＞70～80μg／L才能反映鐵儲備充足，不需要額外補充鐵，通過攝入鐵生物利用率高的膳食可以防止孕后期鐵耗竭。

妊娠期間母體血紅蛋白的增加需要鐵450mg，胎兒生長發(fā)育需要鐵270 mg，胎盤組織需要鐵90mg，加上其他需要，整個妊娠期間約額外需要鐵1040mg，如此高的鐵需求量很難通過膳食滿足，大多數(shù)孕婦呈缺鐵性貧血狀態(tài)。即使孕期給予鐵劑補充，仍然有相當(dāng)多的孕婦發(fā)生缺鐵性貧血，可能與進(jìn)入孕期時沒有足夠鐵儲備有關(guān)。當(dāng)有貧血(Hb＜110 g／L)或缺鐵(SF＜12μg／L)時，更要引起高度重視，分析其原因(最常見是月經(jīng)失血過多及鐵攝入不足，農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)應(yīng)特別注意寄生蟲病)，積極消除原發(fā)病因，盡量保證進(jìn)入懷孕期婦女不貧血或有一定鐵儲備。

目前大多數(shù)孕婦在初次產(chǎn)前檢查時才進(jìn)行貧血篩查，此時一般已是妊娠10～20周，發(fā)現(xiàn)貧血或缺鐵時機體缺鐵可能已給母嬰造成損害。雖然如此，但她們?nèi)允羌毙柩a鐵的人群。補鐵雖不能增加她們的鐵貯備，但能抑制鐵缺乏加劇，改善孕晚期鐵營養(yǎng)，減少缺鐵性貧血發(fā)生，增加新生兒出生體質(zhì)量。

孕期鐵營養(yǎng)干預(yù)治療 

從正常飲食中攝入的鐵難以滿足懷孕女性日常鐵需要量，因而鐵制劑補充是必須的。補鐵可改善孕后期母親鐵狀況，提高Hb、SF、平均紅細(xì)胞體積、血清鐵及鐵轉(zhuǎn)運蛋白。

對進(jìn)入孕期時體內(nèi)鐵含量本來就很低的婦女，由于鐵儲備不足，低劑量補鐵可能難以防止妊娠中后期缺鐵性貧血的發(fā)生。

既然孕期補鐵是必須的，補鐵的方法更值得關(guān)注。補鐵時機和劑量很關(guān)鍵，建議：鐵營養(yǎng)正常的孕婦（SF為30～70μg／L）從妊娠12周時開始攝入鐵30～40mg／d；對缺鐵性貧血或SF濃度＜12μg／L的孕婦建議大劑量補鐵，鐵攝入量可達(dá)120～180mg／d；當(dāng)Hb濃度升高到105 g／L時，鐵劑量可以減到60～80 mg／d維持治療。

補鐵成功與否常涉及到患者耐受問題，鐵劑補充的胃腸道不良反應(yīng)與口服鐵劑的劑量和頻率相關(guān)，大多數(shù)人對鐵制劑存在或多或少的胃腸道反應(yīng)，不容易長期堅持，特別是在孕早期，因為妊娠反應(yīng)更不容易實施。每天補鐵60 mg能完全補足鐵的缺乏，且胃腸反應(yīng)較少。WH0推薦孕婦60mg／d鐵可以補充6個月，這個劑量是安全的，不會造成母嬰損傷。對胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重、補鐵劑量較大的孕婦，每3天間隔性補鐵是一種不錯選擇，每3天間隔性補鐵150 mg與每天補鐵150mg療效類似，但胃腸道反應(yīng)小。

飲食因素是影響鐵營養(yǎng)的一個重要方面，除了食物鐵含量，鐵的生物利用率是關(guān)鍵因素。鐵的吸收率波動于1％～40％之間，這取決于食物中促進(jìn)和抑制鐵吸收各因素的共同作用。

食物中鐵分為二類：血紅素鐵和非血紅素鐵，血紅素鐵吸收受食物因素影響較小，其吸收率可達(dá)25％；非血紅素鐵的吸收對食物因素較為敏感，通常飲食中其吸收率約3％～5％，但這部分鐵通常占食物鐵大部分，是多數(shù)人鐵營養(yǎng)的主要來源，其作用不可小視。一般來說維生素C、氨基酸能促進(jìn)非血紅素鐵的吸收，同時非血紅素鐵的吸收受到許多因素抑制。影響非血紅素鐵生物利用率最重要的是兩類抑制劑——植酸和酚類。植酸多存在于植物種子中，如谷、玉米、高梁、小麥、大豆等，在發(fā)展中國家和素食者飲食中，植酸含量極高，對鐵的吸收產(chǎn)生嚴(yán)重抑制作用；咖啡、茶葉中酚類化合物較多，對養(yǎng)成喝咖啡、喝茶等生活習(xí)慣人群鐵的吸收產(chǎn)生抑制作用不可小視。中國營養(yǎng)學(xué)會建議孕婦鐵攝入量為28～60mg／d，如果沒有合適營養(yǎng)指導(dǎo)，一般膳食鐵攝入量很難達(dá)到這個水平，而且以植物性食物為主的人群鐵吸收率較低，一般不超過10％，而動物性食物鐵的吸收可高達(dá)20％～30％，在關(guān)注鐵含量時還要注意其來源，比如紅肉，其本身含鐵易吸收的同時還能增加其他非血紅素鐵的吸收。動物性食品攝入不足，飲食質(zhì)量較差人群不僅容易缺鐵，而且易存在蛋白質(zhì)、鋅等營養(yǎng)不良，也可能加重缺鐵性貧血的發(fā)生，這也是發(fā)展中國家和貧困地區(qū)妊娠期婦女貧血發(fā)病率高的原因；另外二價陽離子轉(zhuǎn)運體是小腸非血紅素鐵吸收的唯一通路，其他離子如鈣、鋅等，都通過它競爭轉(zhuǎn)運而影響鐵吸收，銅的營養(yǎng)狀況也涉及到鐵的吸收利用。我們在給孕婦補鐵時最好能給予飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，摒除不良生活習(xí)慣，促進(jìn)鐵吸收，預(yù)防缺鐵性貧血發(fā)生。

妊娠期補鐵絕對安全嗎？

值得注意的是，不論使用口服鐵劑還是注射鐵劑治療貧血，血液中非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵（NTBI ）均會有不同程度增加，它能促發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，生成的自由基可能對母嬰造成損傷，特別是在胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期可能產(chǎn)生致畸作用，因而不提倡妊娠期過早大劑量給予鐵劑，鐵劑治療一般應(yīng)在妊娠中后期進(jìn)行。對計劃懷孕婦女，最佳選擇應(yīng)在妊娠前排除缺鐵性貧血，并確保有一定量的鐵儲備以防止妊娠期，特別是妊娠早期缺鐵性貧血的發(fā)生。對已發(fā)生的妊娠期缺鐵性貧血應(yīng)綜合考慮病情，采取適宜治療措施，避免對母嬰健康造成更大損害。

目前，缺鐵性貧血是妊娠期最常見的營養(yǎng)缺乏癥，尤其是在發(fā)展中國家。改善飲食習(xí)慣和口服鐵劑是預(yù)防妊娠期缺鐵性貧血的主要方法。

醫(yī)生簡介

張小河，男，1970年4月生。揭西縣河婆中學(xué)1988屆畢業(yè)校友。1993年畢業(yè)于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)療系，并開始在揭西縣人民醫(yī)院任職至今。1996年7月至1997年2月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附一院進(jìn)修心內(nèi)科。2000年12月至2001年5月，任揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科主治醫(yī)師，并兼任急診科主任。2001年5月至2006年2月，任揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科主治醫(yī)師，并兼任內(nèi)兒科主任。2006年2月至現(xiàn)在2015年4月，任揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師，并兼任內(nèi)兒科主任。2015年5月，任揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，內(nèi)科主任，兼內(nèi)一科主任。2016年12月，兼任我院ICU主任。
     任現(xiàn)職期間，積極從事心身醫(yī)學(xué)的研究，發(fā)表多篇有關(guān)論文。2013-1-5以第一作者完成科研課題《氟西汀聯(lián)合羅布麻治療冠心病并焦慮癥臨床研究》獲得揭陽市科技進(jìn)步獎三等獎；并得到了各級領(lǐng)導(dǎo)的肯定。任現(xiàn)職期間，能遵守國家法律和法規(guī)，有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，幾乎每天均從事專業(yè)技術(shù)工作，每天帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房，每周專科查房至少一次。每周專科門診至少5個上午。有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，能獨立解決普通內(nèi)科臨床專業(yè)復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題。在我院積極組織、指導(dǎo)普通內(nèi)科的全面業(yè)務(wù)技術(shù)工作，開展本專業(yè)必須具備的各種診療技術(shù)項目。在傳染病方面，在我縣首次發(fā)現(xiàn)并診斷恙蟲病，并總結(jié)發(fā)表論文。是我縣各種重大傳染病防治專家組主要成員。在歷年各類甲型流感流行期間的臨床工作中，均擔(dān)任業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)工作，并成功搶救5例早流重癥肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期間，亦積極擔(dān)負(fù)主要業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)工作，搶救30余例重癥手足口病患兒。大力推廣慢乙肝及艾滋病的抗病毒療法，使各級醫(yī)師均掌握該療法。腦血管病方面，大力推廣rt-PA時間窗內(nèi)溶栓療法，取得了積極成就。擔(dān)任我市重癥醫(yī)學(xué)會委員，對我院各科幾乎所有危重病人都領(lǐng)導(dǎo)或參加會診及救治工作。大力推廣全胃腸外營養(yǎng)，及小腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻腸管的使用），使我院重癥患者的搶救成功率得到提高。在我縣首次對外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸機，并使其得到推廣成為常規(guī)治療方法。作為我院內(nèi)科主任長期認(rèn)真指導(dǎo)下一級衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員開展工作，培養(yǎng)多名住院醫(yī)師及主治醫(yī)師，每月堅持辦講座或討論會至少一次。