最常見的妊娠期貧血——

缺鐵性貧血的診治

揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

我國(guó)孕婦缺鐵性貧血（IDA）患病率為19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分別為 9.6%、19.8%和 33.8%。母體鐵儲(chǔ)存耗盡時(shí)，胎兒鐵儲(chǔ)存也隨之減少。補(bǔ)鐵可增加母體鐵儲(chǔ)存。

妊娠期鐵代謝的特點(diǎn)

食物中的鐵大多以二價(jià)鐵（Fe²⁺）經(jīng)小腸、主要是十二指腸及空腸上段吸收入血，吸收入血的Fe²⁺經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化成三價(jià)鐵（Fe³⁺），與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)到組織或通過(guò)幼紅細(xì)胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲入細(xì)胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離并還原成Fe²⁺，進(jìn)而參與血紅蛋白的合成，另一部分至肝、脾、骨髓等器官的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)儲(chǔ)存起來(lái)。鐵主要儲(chǔ)存于循環(huán)紅細(xì)胞的Hb中，占體內(nèi)總鐵含量的2/3，另1/3大多數(shù)以血漿鐵蛋白和含鐵血黃素形式存在。人體每天對(duì)鐵的需要量應(yīng)足以代償身體的丟失，并能滿足機(jī)體生長(zhǎng)的需要，尤其在妊娠期。正常情況下，人體膳食鐵吸收率大約15%，隨著妊娠的進(jìn)展，對(duì)鐵的需要量加大，鐵吸收也隨之增多。

正常年輕婦女體內(nèi)儲(chǔ)存鐵約300mg，而整個(gè)妊娠期總需求約1000 mg，其中500mg用于妊娠期血液的增加，300mg主動(dòng)向胎兒和胎盤運(yùn)輸，200mg通過(guò)正常的途徑丟失。所以，若不增加孕期的鐵攝入量，即使鐵儲(chǔ)備正常的孕婦也可能發(fā)生IDA。孕婦對(duì)胎兒的供鐵是逆濃度梯度的主動(dòng)運(yùn)輸，所以即使出現(xiàn)IDA也并不會(huì)停止對(duì)胎兒供應(yīng)鐵。

從孕中期開始，孕婦需鐵量突增，孕晚期達(dá)到高峰，如果母體無(wú)適量的鐵儲(chǔ)存，所需鐵量則必須由膳食或通過(guò)鐵制劑補(bǔ)充來(lái)滿足。妊娠后，由于早孕反應(yīng)，惡心、嘔吐或挑食等，常食用含鐵低或不含鐵的食物，而影響鐵的攝入；加之妊娠期胃腸蠕動(dòng)減弱，胃酸缺乏，也將影響鐵的吸收，造成鐵的缺乏。整個(gè)孕期孕婦總計(jì)需鐵為670～1650mg，平均每天需要3.5～7.5mg鐵，產(chǎn)后的哺乳期每天需要1mg鐵。日常飲食并不能滿足母胎所需，而人體的吸收率又僅為10％，所以在妊娠的后半階段，孕婦每日至少補(bǔ)充4mg鐵才能有效地減少缺鐵性貧血的發(fā)生。

妊娠期鐵缺乏和 IDA的定義

世界衛(wèi)生組織推薦，血紅蛋白（Hb）濃度＜110 g/L 時(shí)，可診斷為妊娠合并貧血。根據(jù)Hb水平分為輕度貧血（100～109g/L）、中度貧血（70～99 g/L）、重度貧血（40～69 g/L）和極重度貧血（＜40 g/L）。

缺鐵性貧血有3個(gè)特點(diǎn)：(1)低血紅蛋白水平；(2)小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞；(3)低血清鐵蛋白濃度。中國(guó)2014版《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》建議，血清鐵蛋白濃度＜20μg/L診斷鐵缺乏。IDA根據(jù)儲(chǔ)存鐵水平分為3期：（1）鐵減少期：體內(nèi)儲(chǔ)存鐵下降，血清鐵蛋白＜20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及Hb正常。（2）缺鐵性紅細(xì)胞生成期：紅細(xì)胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白＜20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%，Hb 水平正常。（3）IDA期：紅細(xì)胞內(nèi)Hb明顯減少，血清鐵蛋白＜20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%，Hb＜110 g/L。

診斷妊娠期鐵缺乏和 IDA 的幾個(gè)常用而可靠的指標(biāo)

1. 血常規(guī)：IDA患者的血紅蛋白（Hb）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）同時(shí)降低時(shí)，幾乎都是IDA。

2. 血清鐵蛋白：血清鐵蛋白是一種穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準(zhǔn)確地反映鐵儲(chǔ)存量，是評(píng)估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標(biāo)。患血紅蛋白病的孕婦，也應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有孕婦都應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白。貧血患者血清鐵蛋白＜20 μg/L時(shí)應(yīng)考慮 IDA。血清鐵蛋白＜30μg/L 即提示鐵耗盡的早期，需及時(shí)治療。但在感染、惡性腫瘤或其他炎癥時(shí)血清鐵蛋白也會(huì)升高，可檢測(cè) C-反應(yīng)蛋白以鑒別診斷。

3. 血清鋅原卟啉（ZnPP）：當(dāng)組織鐵儲(chǔ)存減少時(shí)，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。

4. 骨髓鐵：骨髓鐵染色是評(píng)估鐵儲(chǔ)存量的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復(fù)雜案例。

其他還有血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體以及網(wǎng)織紅細(xì)胞 Hb含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等，因受影響因素較多，此外不再贅述。

妊娠期鐵缺乏和 IDA的臨床表現(xiàn)

本病癥狀與貧血程度相關(guān)。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴(yán)重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb下降之前儲(chǔ)存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時(shí)也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過(guò)貧血、多次妊娠、在1年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食等。存在高危因素的孕婦，即使Hb≥110g/L也應(yīng)檢查是否存在鐵缺乏。

妊娠期鐵缺乏和 IDA的處理

一般原則   鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb達(dá)到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3～6個(gè)月或至產(chǎn)后3 個(gè)月。

飲食   通過(guò)飲食指導(dǎo)可增加鐵攝入和鐵吸收。鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度。孕婦對(duì)鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍，且隨妊娠進(jìn)展增加，妊娠中晚期需要攝入元素鐵30mg/d。孕婦膳食鐵吸收率約為15%（1%～40%）。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。膳食鐵中95% 為非血紅素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C的食物可促進(jìn)鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅(jiān)果、茶、咖啡、可可等。

口服鐵劑    一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，僅通過(guò)食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑。口服補(bǔ)鐵有效、價(jià)廉且安全。診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100～200 mg/d，治療2周后復(fù)查Hb評(píng)估療效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3～4周后增加20g/L。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白＜30 μg/L，應(yīng)攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評(píng)估療效。患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白＜30μg/L，可予口服鐵劑。治療效果取決于補(bǔ)鐵開始時(shí)的Hb水平、鐵儲(chǔ)存狀態(tài)、持續(xù)丟失量和鐵吸收量。如果存在營(yíng)養(yǎng)素缺乏、感染、慢性腎炎等情況，也影響療效。

為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進(jìn)食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用，以增加吸收率。口服鐵劑避免與其他藥物同時(shí)服用。口服鐵劑的患者約有1/3出現(xiàn)劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。補(bǔ)充元素鐵≥200mg/d時(shí)容易出現(xiàn)惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀。常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及用量見下表。不同亞鐵鹽的鐵吸收效率差異微小。也可選擇含葉酸的復(fù)合鐵劑，但不可代替預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的口服葉酸。

注射鐵劑   不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無(wú)效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲(chǔ)存，升高Hb水平。注射鐵劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過(guò)敏反應(yīng)。由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。目前認(rèn)為蔗糖鐵最安全，右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。注射鐵劑的禁忌證包括注射鐵過(guò)敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。

輸血   輸注濃縮紅細(xì)胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb＜70g/L者建議輸血；Hb在70～100 g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對(duì)失血耐受性低，如產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血。有出血高危因素者應(yīng)在產(chǎn)前備血。所有輸血均應(yīng)獲得書面知情同意。