揭西縣人民醫(yī)院內科   張小河

許多甲狀腺結節(jié)是從單純性甲狀腺腫開始的，那么單純性甲狀腺腫，這種頗為常見的疾病有哪些臨床特點呢？本期話題說一說這種疾病。

單純性甲狀腺腫

單純性甲狀腺腫的概念是什么？

單純性甲狀腺腫是由多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，不伴甲狀腺功能減退或亢進表現。單純性甲狀腺腫患病率約占人群的5%，可由多種因素所致。根據國外資料，約1%的男孩和4%的女孩在12歲時有單純性甲狀腺腫。

根據發(fā)病的流行情況可分為：①地方性甲狀腺腫：主要由于缺碘所致，呈地方性分布。流行于離海較遠，海拔較高的山區(qū)，是一種多見于世界各地的地方性多發(fā)病，我國西南、西北、華北等地均有分布。②散發(fā)性甲狀腺腫：主要由于先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質所引起，散發(fā)于全國各地。③高碘性甲狀腺腫：是由于長期攝入超過生理需求量的高碘水或高碘食物所引起。

單純性甲狀腺腫在任何年齡均可患病，但以青少年患病率高，女性多于男性，腺體腫大屬膠性腫大，腺體增大而柔軟，有時體積甚大，邊緣不明顯，外形可呈彌漫性組織增生或結節(jié)狀，臨床上可分為彌漫型、結節(jié)型和混合型。男女發(fā)病率之比為1∶（1.5～3）。

單純性甲狀腺腫的病因有哪些呢？

1、缺碘：是地方性甲狀腺腫的主要原因之一。流行地區(qū)的土壤、水和食物中的碘含量和甲狀腺腫的發(fā)病率成反比，碘化食鹽可以預防甲狀腺腫大等事實均可證明缺碘是引起甲狀腺腫的重要原因。另外，機體對甲狀腺激素的需要量增多可引起相對性碘不足，比如生長發(fā)育期、懷孕、哺乳等，可加重或誘發(fā)甲狀腺腫。

2、致甲狀腺腫物質：蘿卜族食物含有硫脲類致甲狀腺腫物質，黃豆、白菜中也有某些可以阻止甲狀腺激素合成的物質，引起甲狀腺腫大。木薯中含有氰基，在腸道內分解形成硫氰酸鹽，抑制甲狀腺攝碘，也可引起甲狀腺腫。土壤、飲水中鈣、鎂、鋅等礦物質含量，對甲狀腺腫的發(fā)生也有關系，有的流行地區(qū)除了碘以外，也缺少上述各種元素，也有些地區(qū)甲狀腺腫的發(fā)生率和飲水的硬度成正比。藥物如硫氰化鉀、對氨基水楊酸、硫脲嘧啶類、磺胺類、保泰松、秋水仙素等，可妨礙甲狀腺素合成和釋放，從而引起甲狀腺腫。

3、激素合成障礙：家族性甲狀腺腫的致病原因在于遺傳性酶的缺陷，造成激素合成障礙，如缺乏過氧化酶、脫碘酶，影響甲狀腺素的合成，或缺乏水解酶，使甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白分離和釋放入血發(fā)生困難，均可導致甲狀腺腫。

4、高碘：在自然界含碘豐富的地區(qū)也有地方性甲狀腺腫流行，主要是因為攝入碘過多，從而阻礙了甲狀腺內碘的有機化過程抑制T₄的合成，促使TSH分泌增加而產生甲狀腺腫。

單純甲狀腺腫的臨床表現怎樣？

1、癥狀：單純性甲狀腺腫患者早期常無任何癥狀，偶然被家人或同事發(fā)現，或體格檢查時發(fā)現甲狀腺腫大。病程長者，隨著病情的發(fā)展，甲狀腺可逐漸增大，發(fā)展至重度腫大時可引起壓迫癥狀。壓迫氣管可引起咳嗽與呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞；壓迫血管致血液回流障礙可出現面部青紫、水腫，頸部與胸部淺表靜脈擴張。患者還可有頭暈，甚至暈厥發(fā)生，但均較少見。

2、體征：甲狀腺一般呈彌漫性的輕、中度腫大，質地軟，早期無結節(jié)，幾年后可有大小不等、質地不一的結節(jié)，大多數無血管雜音，少數可聞及血管雜音。有多年的單純性甲狀腺腫病史者，甲狀腺腫大常不對稱，表面不光滑，呈小葉狀或結節(jié)狀。結節(jié)為多發(fā)性，境界常不清楚。當甲狀腺發(fā)展成較大時，可造成食管和（或） 氣管的受壓、移位。胸廓入口處狹窄可影響頭、頸和上肢的靜脈回流，造成靜脈充血，當患者上臂舉起時，這種阻塞表現加重（Pemberton征）。

3、并發(fā)癥：甲狀腺內出血可造成伴有疼痛的急性甲狀腺腫大，常可引起或加重阻塞、壓迫癥狀。單純性甲狀腺腫多年后可以發(fā)生一個或幾個結節(jié)的結節(jié)性甲狀腺腫，并可導致甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退。結節(jié)性甲狀腺腫的另一并發(fā)癥為癌變，如果甲狀腺腫的一部分突然增大，質地堅硬，患者出現喉返神經受壓所致的聲音嘶啞，或在甲狀腺旁出現淋巴結腫大，應注意除外甲狀腺癌的可能。

4、輔助檢查：甲狀腺功能檢查一般正常，病程長者還可有甲狀腺激素水平的降低。抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體陰性。大多數單純性甲狀腺患者的血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高，增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關。

甲狀腺攝碘率：放射性碘攝取率一般正常，但部分患者由于輕度碘缺乏或甲狀腺激素生物合成缺陷，甲狀腺攝碘率增高，但高峰不提前，可被T₃所抑制，但當甲狀腺結節(jié)有自主性功能時，可不被其抑制。

甲狀腺B超：可示甲狀腺彌漫性腫大，部分血流豐富；病程長者，可見有結節(jié)。

單純性甲狀腺腫如何診斷呢？

首先初步診斷單純甲狀腺腫：根據甲狀腺腫大及實驗室檢查、影像學檢查特點，基本可以確定診斷。

在非地方性甲狀腺腫地區(qū)，甲狀腺腫大無明顯癥狀者，首先應考慮散發(fā)性甲狀腺腫。化驗室檢查提示甲狀腺功能即T₃、T₄正常，TSH水平正常或稍低。抗甲狀腺抗體正常。B超顯示甲狀腺彌漫性腫大，結節(jié)性患者質地常不均勻。

其次是病因診斷：在診斷了甲狀腺腫后，還要根據病史、臨床檢查特點，明確甲狀腺腫的病因。

有長期服用抑制甲狀腺激素合成的藥物史者，考慮為藥物性甲狀腺腫。青春期、妊娠期、哺乳期、外傷及慢性消耗性疾病所致者，常有明顯的生理、病理特征。對一些代謝缺陷引起的甲狀腺腫，則需行進一步的實驗室檢查才能確診為何種缺陷。

單純性甲狀腺腫如何治療呢？

大多數單純性甲狀腺腫內科保守治療即可，因為該類患者大多無明確病因可尋，但無論何因，其共同發(fā)病機制是甲狀腺素合成減少，所以甲狀腺激素是最為有效的藥物治療。治療前必須檢測TSH基礎水平或TRH興奮試驗，只有無血清TSH濃度降低，或TSH對TRH反應良好時，才可以用甲狀腺激素治療。常用左甲狀腺素（L-T₄）治療，每日50～100μg口服，使甲狀腺逐漸縮小。特別提醒注意的是L-T₄的劑量調整，這是一種替代療法，所給予的劑量應不使TSH濃度降低至與甲狀腺毒癥者相似為宜，即對年青患者稍小于TSH完全抑制的濃度（＜0.1mU/L），而老年患者則抑制TSH濃度到0.2～0.5mU/L。

對有明確病因者，應針對病因治療。如對缺碘或使用致甲狀腺腫物質者，應補充碘或停用致甲狀腺腫物質，甲狀腺自然消失。特別提醒注意，對單純性甲狀腺腫患者補碘應慎重，對無明確證據證實為碘缺乏者，補碘不但無效，而且還有可能引起甲狀腺毒癥。

甲狀腺激素替代治療的結果有較為明顯的多樣化的特點。早期較小彌漫性增生的甲狀腺腫反應良好，3～6個月內消退或者消失。晚期，較大的多結節(jié)性甲狀腺腫，自主性生長的濾泡細胞比例較高，故藥物治療反應差，僅約1/3的病例腺體體積明顯縮小；而其他2/3病例中，抑制治療可防止腺體進一步生長。結節(jié)間組織退化，比結節(jié)本身的退化更為常見。因此，在治療期間結節(jié)可顯現得似乎更為突出。甲狀腺最大限度恢復后，抑制藥物可減少到最小劑量長期維持或有時停止服用。甲狀腺腫可保持縮小，也可以復發(fā)，難以預測。如復發(fā)，應重新開始并無限期地進行抑制性治療。

甲狀腺輕度腫大、病史短，甲狀腺功能正常、TSH正常者，主要針對病因治療。除了碘攝入量的異常外，青春發(fā)育期的女性，生育期的婦女在妊娠期、哺乳期等生理階段，由于碘的補充不足，是導致甲狀腺腫大的常見病因，所以要在這些時期注意碘及微量元素的補充，可用碘化鉀5mg口服，每日三次。

女性從第二性征發(fā)育后就一直有甲狀腺腫大者，應監(jiān)測甲狀腺功能，只要有甲狀腺激素水平偏低及TSH偏高的狀態(tài)，就需要應用甲狀腺激素治療。

對單純性甲狀腺腫的外科治療無生理學依據，一般而言，不應行外科手術治療，因為甲狀腺的部分切除將更進一步限制甲狀腺對激素需要增多的適應能力。但若出現壓迫阻塞癥狀，且給予甲狀腺激素治療無效時，可手術治療。有些患者有腫瘤跡象時，應做相應檢查，懷疑有惡變時可以手術。

對有功能的單純甲狀腺腫，即TSH濃度降低、甲狀腺激素水平偏高者也可慎重選擇小劑量放射性碘治療，但須強調治療前慎重評估甲狀腺功能狀況。

對于單純性甲狀腺腫伴有結節(jié)者的處理需要個體化處置。

對甲狀腺功能正常的多結節(jié)性甲狀腺腫患者，至少應每年復查甲狀腺功能，并做全面體檢，根據需要行影像學檢查。有結節(jié)的單純甲狀腺腫患者多數病史較長，多數伴有甲狀腺激素水平的偏低，和（或）TSH在正常高限或偏高，應適當補充甲狀腺素，使甲狀腺縮小，防止甲狀腺的進一步腫大。尤其是在單純性甲狀腺腫的基礎上發(fā)生甲狀腺結節(jié)的患者，說明甲狀腺功能一直在偏低的狀態(tài)，在TSH的刺激作用下，甲狀腺發(fā)生結節(jié)樣腫大，不僅要補充甲狀腺素，還要監(jiān)測甲狀腺結節(jié)的變化，排除惡變。

甲狀腺激素水平在正常低限或偏低者，可以給予甲狀腺素治療，治療后甲狀腺腫及結節(jié)有所縮小者，說明治療有效；如果無明顯變化，需治療中觀察；如果甲狀腺結節(jié)有所增大，需要進一步檢查或做針吸活檢，排除惡變；如果伴有甲狀腺激素水平升高，合并甲亢者，可以給予抗甲狀腺藥物治療。T₃型甲亢治療療程較短，甲亢即可控制；如甲狀腺腫大明顯、結節(jié)突出者，可以選擇小劑量¹³¹Ｉ治療，既控制了甲亢，又可使甲狀腺腫及結節(jié)縮小。如果有疑惡變或巨大甲狀腺腫有壓迫癥狀時，可行手術治療，術后需用甲狀腺素替代治療。

單純性甲狀腺腫應如何預防呢？

減少單純性甲狀腺腫發(fā)生的根本在于預防。多年來，我國為了降低缺碘地區(qū)甲狀腺腫的發(fā)生率，提倡食用碘鹽。通過補碘，使缺碘性甲狀腺腫的發(fā)病率明顯降低。少部分患者是由高碘引起的甲狀腺腫，在明確病因后可得到較好的預防。如由缺碘引起者，尤其在青春期、妊娠期、哺乳期等生理性需碘量增加時應注意碘的補充，多吃一些海帶、紫菜等含碘豐富的食物，防止在這些時期發(fā)生甲狀腺腫。在這些時期服用的藥物應避免對甲狀腺攝碘的影響。