揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

貧血是妊娠常見的內(nèi)科合并癥，威脅著全球母兒健康，一直是圍生期預(yù)防保健的重要內(nèi)容。其中，以營養(yǎng)性貧血最為常見，盡管采取各種預(yù)防措施，缺鐵性貧血的發(fā)病率仍居高不下。然而，缺鐵對母兒的影響及預(yù)防性補(bǔ)鐵的利弊，仍存爭議。各種血液系統(tǒng)疾病所致的貧血與妊娠的安全和妊娠結(jié)局關(guān)系十分密切，早期識別和相應(yīng)的治療措施對母兒的安全具有重要意義。因此提高基層醫(yī)師對妊娠期貧血病因的識別，給予合理的治療十分必要。

全球近30％的孕婦貧血，貧血對圍生期產(chǎn)生不良影響的決定因素是貧血的程度及其所處的孕期。中、重度貧血不僅可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，產(chǎn)婦病死率、剖宮產(chǎn)率增加；同時(shí)也使低出生體質(zhì)量兒、小于胎齡兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。輕度貧血盡管對孕中、晚期的影響較小，但發(fā)生在孕早期仍可致流產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織推薦，血紅蛋白（Hb）濃度＜110 g/L 時(shí)，可診斷為妊娠合并貧血。根據(jù)Hb水平分為輕度貧血（100～109g/L）、中度貧血（70～99 g/L）、重度貧血（40～69 g/L）和極重度貧血（＜40 g/L）。妊娠合并貧血以缺鐵性貧血最常見，約占68%，其次為巨幼細(xì)胞貧血、混合性貧血，而再生障礙性貧血?jiǎng)t少見。

妊娠對貧血的影響

孕婦血容量比非孕期增加30%，其中血漿增加約45%，紅細(xì)胞增加約30%，出現(xiàn)血液稀釋現(xiàn)象。孕婦若不合理調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，易引發(fā)貧血或使已發(fā)生的貧血加重，尤以缺鐵性貧血顯著。

妊娠對缺鐵性貧血的影響

育齡婦女規(guī)則的月經(jīng)，每月失血25～30ml，等于每天平均由血中丟失鐵0.5mg，這些鐵若補(bǔ)充不足，即可造成鐵儲(chǔ)存降低。有資料顯示：20～44歲婦女25%～30%體內(nèi)無鐵儲(chǔ)存，半數(shù)婦女儲(chǔ)鐵量約為150mg（正常儲(chǔ)鐵量應(yīng)達(dá)500mg），此類婦女一旦妊娠極易引發(fā)缺鐵性貧血。從孕中期開始，孕婦需鐵量突增，孕晚期達(dá)到高峰，如果母體無適量的鐵儲(chǔ)存，所需鐵量則必須由膳食或通過鐵制劑補(bǔ)充來滿足。妊娠后，由于早孕反應(yīng)，惡心、嘔吐或挑食等，常食用含鐵低或不含鐵的食物，而影響鐵的攝入；加之妊娠期胃腸蠕動(dòng)減弱，胃酸缺乏，也將影響鐵的吸收，造成鐵的缺乏。整個(gè)孕期孕婦總計(jì)需鐵為670～1650mg，平均每天需要3.5～7.5mg鐵，產(chǎn)后的哺乳期每天需要1 mg鐵。日常飲食并不能滿足母胎所需，而人體的吸收率又僅為10％，所以在妊娠的后半階段，孕婦每日至少補(bǔ)充4mg鐵才能有效地減少缺鐵性貧血的發(fā)生。

缺鐵引起血紅蛋白合成減少，紅細(xì)胞內(nèi)含鐵酶（如細(xì)胞色素氧化酶等）活性降低，影響電子傳遞系統(tǒng)，引起脂肪、蛋白質(zhì)及糖代謝異常，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞異常，并易在脾內(nèi)破壞而縮短壽命。妊娠期胎兒通過胎盤從母體攝取所需要的鐵，母體的鐵—轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合體與胎盤表面的受體結(jié)合，鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離，很快進(jìn)入到胎兒血循環(huán)中與胎兒的轉(zhuǎn)鐵蛋白相結(jié)合，主要分布在肝、脾及胎兒的紅細(xì)胞生成組織中。鐵經(jīng)胎盤從母體到胎兒是單向運(yùn)轉(zhuǎn)，即使母體內(nèi)缺鐵，鐵仍被運(yùn)輸至胎盤，然后進(jìn)入胎兒體內(nèi)以供造血之用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒出生時(shí)約有275mg鐵來自母體。胎兒在妊娠前半期發(fā)育慢，需鐵量少，孕婦食物中的鐵已足夠需要，妊娠后半期的胎兒迅速發(fā)育加之紅細(xì)胞、血紅蛋白生成增加，若飲食中鐵補(bǔ)充不足，勢必動(dòng)用貯存鐵，因此在妊娠后半期必須補(bǔ)充鐵劑，否則可引起孕婦貧血，或使已存在的貧血加重。

妊娠對巨幼細(xì)胞性貧血的影響

國外統(tǒng)計(jì)，妊娠期巨幼細(xì)胞貧血發(fā)病率為0.5%～2.6%，國內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.7%～1.05%。該類貧血絕大多數(shù)（99%）是因葉酸缺乏，少數(shù)是由于維生素B₁₂缺乏所致。正常未孕婦女每天需50～100μg葉酸可維持其平衡，通常葉酸的儲(chǔ)備是足夠的。妊娠后，葉酸的需要量增加，特別在妊娠末3個(gè)月，胎兒生長迅速，需更多的葉酸。正常妊娠每日約需300～400μg葉酸供給胎兒每天的需要，以及維持孕婦體內(nèi)葉酸的儲(chǔ)存，雙胎妊娠會(huì)增加對葉酸的需要。不管母體是否缺乏葉酸，胎兒按需要照常攝取。有報(bào)道，臍血中葉酸含量比母血高 5倍。妊娠期間，由于妊娠反應(yīng)，使葉酸攝入減少，加上受機(jī)體內(nèi)雌、孕激素增加的影響，胃腸蠕動(dòng)減弱，胃酸分泌減少，影響葉酸吸收。另外，妊娠期腎血流量增加，葉酸在腎臟中的廓清增快，從尿中排泄增多。如有偏食，或不食蔬菜，或蔬菜烹調(diào)不當(dāng)，更易發(fā)生本病。

妊娠對再生障礙性貧血的影響

目前多數(shù)認(rèn)為妊娠可使再生障礙性貧血病情惡化，對孕婦不利。

綜上所述，孕婦易發(fā)生貧血或使已存在的貧血加重，其主要原因可歸結(jié)為：①妊娠期消耗的營養(yǎng)增加；②妊娠期供給的營養(yǎng)不足；③妊娠期生理功能的特殊變化。

貧血對妊娠的影響

輕度貧血對妊娠影響不大，但重度貧血往往造成嚴(yán)重后果。貧血使血紅蛋白減少，血液攜氧能力降低。慢性或輕度貧血時(shí)，機(jī)體可逐漸適應(yīng)而無不適，對妊娠及分娩影響不大，但重度貧血可危及孕產(chǎn)婦生命。

貧血孕婦可以發(fā)生心力衰竭

由于妊娠期母體血液循環(huán)會(huì)發(fā)生一系列生理變化，血液相對稀釋，使貧血加重，心臟負(fù)擔(dān)加重。嚴(yán)重貧血時(shí)，為了代償組織的缺氧，心跳加快，心輸出量增多，血流速度增加，周圍循環(huán)阻力下降，血紅蛋白氧分離曲線右移。繼續(xù)發(fā)展可致全心擴(kuò)大，心肌缺氧，導(dǎo)致貧血性心臟病。當(dāng)血紅蛋白下降至50g/L以下，易發(fā)生心力衰竭。當(dāng)合并感染、妊高征或由于分娩期心臟負(fù)擔(dān)加重時(shí)，血紅蛋白雖未降至50g/L以下，仍可發(fā)生心力衰竭。

貧血孕婦易并發(fā)妊高征

有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血紅蛋白低于100g/L，發(fā)生妊高征的孕婦高達(dá)27.54%，正常孕婦發(fā)病率僅為8.51%，其原因可能與子宮胎盤缺血、缺氧有關(guān)。

貧血孕婦易發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)

流產(chǎn)、早產(chǎn)率有隨貧血程度加重而上升的趨勢。可能是因：貧血影響血液中氧的輸送，導(dǎo)致胎兒缺氧。此外，貧血易引起重癥感染等合并癥。

貧血產(chǎn)婦易合并感染

由于貧血使產(chǎn)婦抵抗力降低，易引起產(chǎn)褥期感染。近年來學(xué)者們認(rèn)為，血漿蛋白嚴(yán)重缺乏者，抗體的形成與巨噬細(xì)胞活力減低，可能是抵抗力降低的原因之一。另外組織灌注量不足與缺氧，亦可降低抵御細(xì)菌入侵的能力。

貧血產(chǎn)婦對失血的耐受力降低

貧血產(chǎn)婦因氧儲(chǔ)備不足對出血耐受力差，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后即使失血不多，也易引起休克甚至死亡。因貧血、出血而死亡者，占孕產(chǎn)婦死亡的20%～30%。

貧血產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局和方式

貧血產(chǎn)婦易發(fā)生胎膜早破，可能與產(chǎn)婦抵抗力降低易發(fā)生感染有關(guān)。貧血產(chǎn)婦多有缺血缺氧故易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。

對于再生障礙性貧血孕婦，由于血小板數(shù)量的減少和質(zhì)的異常，血管壁脆性即通透性增加，可引起鼻衄、胃腸道出血。并因周圍血中粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及丙種球蛋白減少以及淋巴組織萎縮，使患者防御功能低下，可引起產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后感染、呼吸道與泌尿道感染，分娩后宮腔內(nèi)胎盤剝離后容易造成出血和感染，甚至引起敗血癥，造成產(chǎn)婦死亡。

貧血對胎兒及新生兒的影響

母體貧血，胎盤氧供應(yīng)不足，常導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、低體重兒及早產(chǎn)兒的發(fā)生。新生兒發(fā)病率和死亡率均增高。胎死宮內(nèi)的發(fā)生率增加6倍，其中50%是由缺氧所致。臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率可高達(dá)35.6%，新生兒窒息，缺血缺氧性腦病增多，甚至造成死產(chǎn)。胎兒、新生兒缺乏葉酸可引起先天性神經(jīng)管畸形（脊柱裂、無腦兒等）、智力低下及機(jī)體免疫力低下等。再生障礙性貧血孕婦，如果孕期血紅蛋白在60g/L以上對胎兒影響不大，分娩后存活的新生兒血象一般正常，有時(shí)有輕度貧血，但并不發(fā)生再生障礙性貧血。

妊娠期貧血的預(yù)防措施

妊娠期貧血可對母兒造成一定危害，嚴(yán)重者危及母兒生命，臨床上應(yīng)通過孕期有效的干預(yù)措施降低其發(fā)生。

首先要加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健

產(chǎn)前檢查時(shí)，應(yīng)定期行血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵蛋白等貧血指標(biāo)的檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血的證據(jù)，并針對不同的病因進(jìn)行治療。若患有嚴(yán)重血液病，如再生障礙性貧血，孕前診斷明確者不宜妊娠。

其次要注意孕期營養(yǎng)

增加營養(yǎng)，注意膳食營養(yǎng)平衡，改變不良的飲食習(xí)慣，忌偏食、挑食、素食。孕婦宜多食高蛋白、高維生素、含葉酸、維生素B₁₂及含鐵豐富的飲食。含鐵豐富的食物有動(dòng)物肝臟、血液、海帶、木耳、紫菜，其次有瘦肉、豆類等。若同時(shí)補(bǔ)鈣及維生素C有助于鐵的吸收。葉酸在新鮮綠葉蔬菜中含量多，維生素B₁₂則主要從動(dòng)物蛋白中攝取。

最后是按照各種不同病因的貧血有針對性的治療，如缺鐵則補(bǔ)鐵，巨幼細(xì)胞性貧血?jiǎng)t補(bǔ)充葉酸和（或）維生素B₁₂等，還是就是袪除各種引起貧血的病因，如慢性萎縮性胃炎、各種慢性失血性貧血等。