揭西縣人民醫(yī)院 張小河

格雷夫斯氏甲亢（GD）是臨床常見(jiàn)病，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，主要的治療方法有三種：內(nèi)科藥物治療（ATD），核醫(yī)學(xué)¹³¹Ｉ治療，手術(shù)治療。其中¹³¹Ｉ治療具有快速簡(jiǎn)便、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、不良反應(yīng)少、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用已有70余年歷史，已被美國(guó)等國(guó)家廣為接受，成為大多數(shù)成年格雷夫斯氏甲亢患者的首選或重點(diǎn)選擇的治療手段。但在基層仍有很多人對(duì)¹³¹I治療有認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為該方法危險(xiǎn)性極大，避之唯恐不及。大多數(shù)基層醫(yī)療單位并沒(méi)有核醫(yī)學(xué)科，但經(jīng)常有病患向醫(yī)生提出咨詢(xún)，作為基層醫(yī)生應(yīng)對(duì)本方法有正確的認(rèn)識(shí)，并向廣大老百姓提供正確的咨詢(xún)意見(jiàn)。

目前我國(guó)醫(yī)師和患者對(duì)¹³¹Ｉ治療的態(tài)度如何呢？

2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)治療學(xué)組向全國(guó)的內(nèi)分泌科醫(yī)師發(fā)出391份問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果顯示：32%的醫(yī)師首選¹³¹I治療甲亢；在對(duì)¹³¹I治療的主要顧慮中，78%的醫(yī)師擔(dān)心¹³¹I治療后甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)，14%的醫(yī)師擔(dān)心¹³¹I治療影響生育，8%的醫(yī)師擔(dān)心治療后的致癌問(wèn)題。數(shù)據(jù)提示，我國(guó)內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì)¹³¹I治療甲亢持相對(duì)保守態(tài)度。該學(xué)組還對(duì)563例到核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行¹³¹I治療咨詢(xún)的格雷夫斯甲亢患者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：68%的患者傾向選擇¹³¹I治療，59％的患者顧忌¹³¹I治療后甲減，53%的患者認(rèn)為甲減是一種終身的帶病狀態(tài)。

我國(guó)醫(yī)師在甲亢治療中主要秉持相對(duì)保守的治療態(tài)度和盡可能追求甲狀腺功能正常化的治療理念，這使我國(guó)¹³¹I治療更趨于個(gè)體化、低劑量治療。研究顯示，個(gè)體化、低劑量治療可延緩甲減發(fā)生、改善患者的生存質(zhì)量，但也易出現(xiàn)治療劑量不足、延誤甲亢緩解和甲亢復(fù)發(fā)率增高等問(wèn)題。

格雷夫斯甲亢¹³¹I治療的原理、適應(yīng)證和禁忌證各是什么呢？

先談?wù)勗�理。碘是合成甲狀腺激素的原料之一。甲狀腺濾泡細(xì)胞通過(guò)鈉／碘轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)攝取¹³¹I。格雷夫斯甲亢患者的攝¹³¹I率明顯增高。¹³¹I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期約為3.5～4．5天，一次治療劑量的¹³¹I對(duì)甲狀腺的持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)30～60天，甚至更長(zhǎng)。

¹³¹I在衰變過(guò)程中釋放β射線，其在生物組織中的平均射程約為0.8mm，進(jìn)入甲狀腺后其能量幾乎全部被甲狀腺組織吸收。β射線有較強(qiáng)的電離輻射能力，使部分甲狀腺濾泡細(xì)胞變性和壞死，甲狀腺激素的合成分泌減少，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達(dá)到治療甲亢的目的。¹³¹I在甲狀腺外組織中分布少、滯留時(shí)間短，所以常規(guī)治療甲亢的¹³¹I用量對(duì)骨髓、性腺、肝、脾和胃腸道產(chǎn)生的輻射量很低。

目前，59%的北美醫(yī)師首選¹³¹I治療格雷夫斯甲亢，遠(yuǎn)高于亞洲醫(yī)師。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入和理念的更新，近年來(lái)應(yīng)用¹³¹I治療格雷夫斯甲亢的適應(yīng)證發(fā)生了很大變化，如取消了“相對(duì)適應(yīng)證”這個(gè)模糊的概念，放寬了治療對(duì)年齡的限制等。

¹³¹I治療可以作為成人格雷夫斯甲亢的首選治療方法之一。¹³¹I治療尤其適用于下述情形：對(duì)ATD過(guò)敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)；ATD療效差或多次復(fù)發(fā)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；有頸部手術(shù)或外照射史；病程較長(zhǎng)；老年患者(特別是有心血管疾病高危因素者)；合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少；合并心臟病等。在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的患者中，RAIU（甲狀腺攝¹³¹I率）增高者可以進(jìn)行¹³¹I治療。

¹³¹I治療格雷夫斯甲亢的禁忌證包括：妊娠、哺乳；格雷夫斯病患者確診或臨床懷疑甲狀腺癌(此時(shí)首選手術(shù)治療)；不能遵循放射性治療安全指導(dǎo)。在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性也不適用¹³¹I治療。此外，育齡期女性在¹³¹I治療前應(yīng)注意排除妊娠。

如果有患者適合¹³¹I治療，我們應(yīng)如何叮囑其進(jìn)行治療前的準(zhǔn)備呢？

治療前的低碘飲食。人體內(nèi)的穩(wěn)定碘離子與¹³¹I競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入甲狀腺組織，所以¹³¹I治療格雷夫斯甲亢前應(yīng)指導(dǎo)患者低碘飲食至少1～2周。治療等待期內(nèi)須避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物(如胺碘酮等)。如治療前曾使用含碘造影劑或攝入含大劑量碘的食物或藥物，治療時(shí)間宜相應(yīng)推遲。

治療前還應(yīng)對(duì)伴隨的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病給予充分處理。所謂嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病包括心房顫動(dòng)、心力衰竭或高血壓等心血管并發(fā)癥；腎功能衰竭；感染；外傷；控制較差的糖尿病以及腦血管病或肺病等；肝功能衰竭；粒細(xì)胞缺乏癥等。這些疾病應(yīng)當(dāng)在¹³¹I治療前，與相關(guān)學(xué)科合作，給予規(guī)范的治療，使其病情相對(duì)穩(wěn)定。如果無(wú)用藥禁忌，所有患者均應(yīng)在¹³¹I治療前使用β受體阻滯劑，如心得安等。

¹³¹I治療后短期內(nèi)甲狀腺毒癥可能加重，對(duì)老年及重癥(癥狀十分明顯或FT₄水平為正常上限2～3倍)的格雷夫斯甲亢患者，可考慮在¹³¹I治療前應(yīng)用ATD預(yù)治療。治療藥物首選甲硫咪唑。¹³¹I治療前至少3天需停用甲硫咪唑。

作為基層醫(yī)生，¹³¹I治療后我們應(yīng)如何對(duì)患者進(jìn)行隨訪呢？

口服¹³¹I后，一般在2～3周后逐漸出現(xiàn)效果，甲亢臨床癥狀緩解，甲狀腺體積縮小，隨后癥狀逐漸消失。甲狀腺體積縮小或恢復(fù)正常是¹³¹I治療有效指標(biāo)。¹³¹I治療格雷夫斯甲亢緩解率較高，但甲狀腺過(guò)大、過(guò)硬或伴有結(jié)節(jié)者，往往需多次治療才能緩解。¹³¹I劑量越大，一次性緩解率越高，早期甲減發(fā)生率也隨之增高。治療后隨訪是¹³¹I治療非常重要的環(huán)節(jié)。輕中度格雷夫斯甲亢且無(wú)嚴(yán)重合并癥者，可在治療后1～3個(gè)月內(nèi)隨訪，初步評(píng)價(jià)療效；病情較重者或臨床表現(xiàn)發(fā)生較大變化者應(yīng)視需要密切觀察。治療后6個(gè)月應(yīng)常規(guī)復(fù)診，如確定已完全緩解，隨訪間隔時(shí)間可延長(zhǎng)，建議至少每年隨訪復(fù)查1次。

隨訪內(nèi)容：(1)患者癥狀和體征；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：FT₃、FT₄、TSH，必要時(shí)可以檢測(cè)TPOAb、TgAb和TRAb等。(3)伴有并發(fā)癥的甲亢，應(yīng)注意評(píng)價(jià)并發(fā)癥異常指標(biāo)治療后的變化，相關(guān)疾病癥狀、體征的控制情況等。

兒童及青少年格雷夫斯甲亢的¹³¹I治療有何特殊性呢？

約95%的兒童及青少年甲亢為格雷夫斯氏病，口服ATD1～2年仍是首選的治療。但ATD治療1～2年后，僅有20%～30%的患者緩解(停藥1年后甲狀腺激素水平正常)，大部分患者最終依然需要¹³¹I或手術(shù)治療來(lái)控制病情。就診時(shí)的臨床特點(diǎn)(如甲狀腺明顯腫大、TRAb明顯增高等)提示緩解概率較小時(shí)，甲硫咪唑、手術(shù)或¹³¹I治療都可被考慮作為初始治療方案。對(duì)經(jīng)過(guò)甲硫咪唑治療1個(gè)療程后仍未緩解的患者，應(yīng)考慮¹³¹I或手術(shù)治療。恰當(dāng)?shù)?sup style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">131I治療對(duì)于兒童及青少年格雷夫斯甲亢患者是一種有效的治療方法。證據(jù)顯示，目前用于治療的¹³¹I劑量不會(huì)增加兒童尤其是大于5歲患兒罹患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。除甲減外，兒童采用¹³¹I治療后產(chǎn)生的不良反應(yīng)不常見(jiàn)。

¹³¹I治療的輻射安全問(wèn)題有保障嗎？

格雷夫斯甲亢的常用¹³¹I治療劑量對(duì)患者自身、周?chē)�人群和環(huán)境無(wú)明確的輻射危害，也不會(huì)對(duì)患者造成遠(yuǎn)期輻射危害，一般采用門(mén)診治療方式。根據(jù)輻射防護(hù)原則，應(yīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療輻射安全管理。

¹³¹I治療格雷夫斯甲亢的自然轉(zhuǎn)歸及治療轉(zhuǎn)歸如何呢？

有研究證明，對(duì)于¹³¹I治療格雷夫斯甲亢，不存在既可以糾正甲亢又不會(huì)造成甲減的理想劑量。多種因素會(huì)影響最終的¹³¹I治療效果，格雷夫斯甲亢患者會(huì)逐漸由于自身免疫因素(如淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和甲狀腺自身免疫破壞等)而出現(xiàn)自發(fā)性甲減，年發(fā)生率2%～3%；有研究顯示，不管¹³¹I劑量如何，在治療后10年有50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)甲減。

小結(jié)，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入和觀念的更新，¹³¹I治療GD已越來(lái)越多地被人們所接受，適應(yīng)證也漸趨擴(kuò)大。我們也認(rèn)識(shí)到¹³¹I治療后甲減這種并發(fā)癥是其自然轉(zhuǎn)歸，這種轉(zhuǎn)歸也是可以被很好應(yīng)對(duì)的。