不宜妊娠的肝臟疾病

揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠與肝病相互影響。妊娠期新陳代謝旺盛和雌激素增多均使肝臟負(fù)擔(dān)加重；妊娠合并癥如妊娠期高血壓疾病，妊娠反應(yīng)等均可損害肝臟，導(dǎo)致原有肝病惡化。孕婦營(yíng)養(yǎng)消耗較多，但胃酸減少，膽汁分泌受影響，容易造成營(yíng)養(yǎng)不良，不利肝病恢復(fù)。另一方面，肝病又使產(chǎn)后出血、流產(chǎn)發(fā)生率和母嬰死亡率增高。因此，了解不宜妊娠的肝臟疾病對(duì)于保護(hù)孕婦健康和生命安全，改善圍生兒預(yù)后均有積極意義

概述

不宜妊娠的肝臟疾病可分為兩大類(lèi)：（１）妊娠非特異性肝病，病因與妊娠無(wú)關(guān)，可發(fā)生于妊娠期或之前，如病毒性肝炎、肝硬化等。（２）特發(fā)于妊娠期，病因與妊娠有關(guān)，如妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征等。

妊娠非特異性肝臟疾病

病毒性肝炎和肝硬化 妊娠對(duì)不同類(lèi)型的病毒性肝炎的影響有所不同。主要取決于肝臟儲(chǔ)備功能。如果肝臟代償功能良好，肝炎的臨床過(guò)程與非孕狀態(tài)類(lèi)似。如果肝功能損害較重，出現(xiàn)黃疸，則比非孕婦女更易重癥化。

急性無(wú)黃疸型肝炎和輕度慢性肝炎者，預(yù)后尚好，一般可以妊娠。急性黃疸型肝炎則完全不同，特別是晚期妊娠時(shí)，患者發(fā)生重癥肝炎為22.2%，病死率為13.4%，遠(yuǎn)比非孕婦女高。其中以戊型肝炎多見(jiàn)，且病情較重，易發(fā)生肝衰竭。此類(lèi)患者不宜妊娠，其治療原則是：早期妊娠經(jīng)內(nèi)科積極治療待病情好轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)；妊娠中晚期在內(nèi)科治療時(shí)病情仍進(jìn)展，應(yīng)適時(shí)終止妊娠；對(duì)于重癥肝炎，經(jīng)短期保肝治療和糾正凝血功能后，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

中重度慢性肝炎和失代償性肝硬化的患者，常有閉經(jīng)、月經(jīng)減少、無(wú)排卵、不孕和性欲減退等，這類(lèi)患者不易妊娠。但病變靜息的慢性肝炎和代償期肝硬化患者妊娠并不少見(jiàn)。由于肝臟炎癥可反復(fù)活動(dòng)，一旦妊娠常導(dǎo)致病情惡化，孕婦死亡率可達(dá)10%～20%。死亡原因主要有食管靜脈曲張破裂出血、產(chǎn)后出血、肝昏迷、細(xì)菌性腹膜炎。故這類(lèi)患者不宜妊娠。

急性間歇性卟啉病（AIP）  系由PBG（卟膽原）脫氨酶缺陷致PBG和ALA（δ氨基乙酰丙酸）堆積所致。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性神經(jīng)和臟器功能紊亂，其特點(diǎn)為腹痛、惡心、神經(jīng)精神紊亂及自主神經(jīng)功能障礙，常見(jiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的周期性發(fā)作。由于 AIP 發(fā)作經(jīng)常伴發(fā)高血壓和自主神經(jīng)功能障礙，因此可能與產(chǎn)前子癇相混淆。另外，AIP可能在妊娠時(shí)首次發(fā)作，所以，當(dāng)孕婦發(fā)生不明原因的腹痛時(shí)應(yīng)想到本病。測(cè)定紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和皮膚成纖維細(xì)胞PBG脫氨酶活性可作出診斷。妊娠可以誘發(fā)本病，其愈后報(bào)道不一，孕婦病死率為2%～42%。故本病患者不宜妊娠。

肝豆?fàn)詈俗冃?/span>  亦稱(chēng)Wilson 病。是一種隱性遺傳性銅代謝病。因銅過(guò)量而沉積于肝、角膜和腦基底節(jié)。主要表現(xiàn)為震顫、強(qiáng)直、發(fā)音困難、角膜色素環(huán)和肝硬化。如伴有肝硬化，妊娠有高度危險(xiǎn)，故應(yīng)避孕。持續(xù)服用青霉胺衍胺（DPA）有導(dǎo)致胎兒先天畸形可能。但亦有持不同觀點(diǎn)的報(bào)道，65名兒童，其多數(shù)母親孕期經(jīng)DPA治療，未見(jiàn)這些兒童發(fā)生不良反應(yīng)。

原發(fā)性膽汁性肝硬化  是一種自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)有慢性進(jìn)行性梗阻性黃疸、脂肪代謝紊亂、肝脾腫大和黏膜充血。90%以上患者線粒體抗體陽(yáng)性，滴度在1∶128以上，這是本病的特點(diǎn)。患者妊娠期間肝內(nèi)膽汁淤積將加劇，胎兒發(fā)病率和死亡率較正常孕婦均有明顯增加。治療原則為：低脂肪、高碳水化合物和高蛋白飲食；補(bǔ)充脂溶性維生素和鈣劑；使用降低膽酸的藥物。產(chǎn)科處理：早期妊娠宜行人工流產(chǎn)術(shù)；中晚期妊娠應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，進(jìn)行保肝治療，改善凝血功能，病情進(jìn)展者應(yīng)終止妊娠。合并食道靜脈曲張者可考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

肝臟腫瘤 其種類(lèi)繁多。肝細(xì)胞腺瘤是一種肝臟良性腫瘤，但有惡變可能。妊娠高雌激素狀態(tài)增加腺瘤破裂機(jī)會(huì)。妊娠期肝腺瘤可引起腹痛或肝破裂，也可無(wú)癥狀。

肝血管瘤在妊娠期間可能增大，這與妊娠期血容量增加和高雌激素水平有關(guān)。應(yīng)B超隨訪觀察，以防破裂。

肝細(xì)胞癌患者多伴肝硬化，可引起腹痛，罕見(jiàn)情況下可發(fā)生破裂。一旦妊娠孕婦和胎兒死亡率均高。由于妊娠本身也呈甲胎蛋白增高，診斷易延遲。

總之，妊娠可加快某些肝臟腫瘤的生長(zhǎng)，甚至誘發(fā)破裂。故發(fā)現(xiàn)肝臟包塊，最好暫緩妊娠，待明確肝臟包塊性質(zhì)時(shí)為止，尤其是無(wú)癥狀，無(wú)肝功能異常者。

布-加綜合征  系由肝靜脈或肝靜脈出口以上的下腔靜脈梗阻引起。本病可發(fā)生于妊娠期，尤其是產(chǎn)后早期，以高血凝狀態(tài)和全血粘度增高為特征。臨床表現(xiàn)有腹水、肝硬化、下肢水腫、腹壁淺靜脈曲張。典型表現(xiàn)為腹痛、肝臟腫大和腹水三聯(lián)征，肝生化檢查正常或輕度異常。在內(nèi)科治療的同時(shí)可選擇經(jīng)右心房破膜術(shù)，直視下隔膜切除術(shù)，經(jīng)皮、經(jīng)腔血管成形術(shù)（PTA）和分流術(shù)。妊娠前先治療該病是理想的策略，因妊娠合并肝硬化常給母兒帶來(lái)致命的并發(fā)癥。

肝移植   隨著器官移植技術(shù)的迅猛發(fā)展，肝移植病例亦越來(lái)越多。肝移植9個(gè)月后可恢復(fù)正常月經(jīng)周期和生育能力。雖然國(guó)外有孕婦施行肝移植后，娩出正常新生兒的報(bào)道，但這些病例多數(shù)處于中晚期妊娠。如非孕婦施行肝移植術(shù)后妊娠，因在孕早期仍然需服用免疫抑制劑，對(duì)胚胎發(fā)育不利。強(qiáng)的松可阻礙胎兒生長(zhǎng)。硫唑嘌呤可穿越胎盤(pán)，胎兒血中濃度達(dá)孕婦的30%。環(huán)孢素還有孕婦肝、腎中毒等副作用。

特發(fā)于妊娠期的肝臟疾病

HELLP綜合征   主要發(fā)生于妊娠晚期，以微血管病性溶血、肝酶升高和血小板減少為特征。占先兆子癇的4%～12%。2／3病例在產(chǎn)前診斷，另1／3病例產(chǎn)后診斷。

妊娠期急性脂肪肝 是一種多發(fā)生于妊娠晚期的致命性少見(jiàn)病。妊娠合并急性脂肪肝多發(fā)生于妊娠28～40周，但主要發(fā)生于孕36周左右。一旦診斷妊娠合并急性脂肪肝，應(yīng)迅速終止妊娠，因該病病情常急轉(zhuǎn)直下，危及母兒生命。目前，尚未見(jiàn)不結(jié)束分娩能獲痊愈的報(bào)道。其分娩方式存在爭(zhēng)議，少數(shù)宮頸條件理想者可經(jīng)陰道試產(chǎn)，但多數(shù)學(xué)者主張一旦確診，應(yīng)迅速行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。有關(guān)妊娠合并急性脂肪肝患者再次妊娠的報(bào)道很少。一般認(rèn)為再次妊娠該病不會(huì)復(fù)發(fā)。但近年已有多例復(fù)發(fā)的報(bào)道，因而再次妊娠應(yīng)慎重。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥  患者常有ALT和AST輕中度升高，但很少超過(guò)正常值的3倍。該病主要危害胎兒。遇以下情況可考慮終止妊娠：（1）孕周≥34周時(shí)；（2）過(guò)去因該病而發(fā)生死胎、死產(chǎn)；（3）病程長(zhǎng)，膽紅素和膽酸高；（4）羊水過(guò)少； （5）NST無(wú)反應(yīng)。

總之，不宜妊娠的肝臟疾病有以下特點(diǎn)：一旦妊娠，肝病將惡化，甚至發(fā)生肝功能衰竭；肝病對(duì)圍生兒造成嚴(yán)重影響，如畸形、流產(chǎn)、死亡；治療肝病的藥物對(duì)胚胎或胎兒有害。這些患者應(yīng)采用恰當(dāng)?shù)谋茉写胧┮苑廊焉铮瑢?duì)已妊娠的患者，有必要預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并制訂干預(yù)措施，包括適時(shí)終止妊娠。