盡早發(fā)現(xiàn)和終止妊娠——

談妊娠期急性脂肪肝

揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期肝病可被分為妊娠相關(guān)性肝病和非妊娠期相關(guān)性肝病兩類，后者包括慢性肝病基礎(chǔ)上(先前存在肝病)的妊娠以及妊娠過程中并發(fā)的肝臟疾病。約20％的妊娠期肝病是前者，即妊娠相關(guān)性肝病，就是在妊娠狀態(tài)下特有發(fā)生的——妊娠劇吐、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、先兆子癇、HELLP綜合征、妊娠急性脂肪肝等。本節(jié)討論妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的診斷與治療。

概述

Stander和Cadden在1934年首次描述本癥為“肝臟的急性黃色萎縮”。 AFLP是妊娠晚期一種特有的疾病，以肝細(xì)胞小泡性脂肪浸潤為特征。其發(fā)病率為1／7000～1／16 000，是妊娠期肝衰竭的重要病因之一。AFLP可使孕產(chǎn)婦和胎兒病死率增加。本癥大多在孕36周左右發(fā)病，由于病情險(xiǎn)惡，60％的患者在確診后24 h內(nèi)終止妊娠。

妊娠期急性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制

AFLP是一種線粒體細(xì)胞病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，大多觀點(diǎn)認(rèn)為異常的線粒體β氧化、線粒體脂肪酸β氧化遺傳缺陷與AFLP發(fā)病密切相關(guān)。胎兒脂肪酸積聚并進(jìn)入母體循環(huán)，長鏈脂肪酸沉積在肝內(nèi)從而導(dǎo)致肝臟中毒性損傷。胎兒有脂肪酸氧化缺陷者與沒有缺陷者相比，其母體出現(xiàn)妊娠期肝病的概率要高20倍。雙胎妊娠、初產(chǎn)、孕婦體重過低等危險(xiǎn)因素可使AFLP發(fā)生增加。

妊娠期急性脂肪肝的臨床表現(xiàn)及診斷

AFLP發(fā)生于妊娠28～40周之間，且絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠晚期，平均妊娠期35～36周。多見于初產(chǎn)婦、男胎及多胎妊娠。

AFLP的嚴(yán)重程度不同，臨床表現(xiàn)差別較大，且與妊娠晚期其他疾病并發(fā)存在，因此給AFLP早期診斷帶來了困難。患者常常表現(xiàn)為非特異性的癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、不適、疲勞、頭痛及腹痛，最初階段容易誤診為消化系統(tǒng)疾病。輕者可僅表現(xiàn)為無癥狀的肝酶水平升高，重者則出現(xiàn)爆發(fā)性肝功能衰竭。

如果處理不及時(shí)，病情可在癥狀出現(xiàn)后1～2周內(nèi)迅速惡化，繼而出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、腹水、腎功能不全、出血傾向、肝衰竭等，一半以上的患者可同時(shí)伴發(fā)子癇前期。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，肝酶可呈中度水平升高，白細(xì)胞增多，PT延長，血清尿酸及膽紅素水平升高等，病情嚴(yán)重時(shí)可有血氨升高或乳酸酸中毒，低血糖提示預(yù)后不佳。肝組織學(xué)改變主要表現(xiàn)為小泡性脂肪變性，門靜脈周圍肝細(xì)胞呈輕度的細(xì)胞質(zhì)空泡樣變或彌漫性氣球樣變，也可以有小管內(nèi)膽汁淤積、肝細(xì)胞壞死、髓外造血的改變。這些改變可在產(chǎn)后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消失。

臨床上一般通過Swaansea診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。AFLP的Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）嘔吐；（2）腹痛；（3）多飲、多尿；（4）腦病；（5）膽紅素水平升高（＞14μmol／L）；（6）低血糖（＜4 mmol／L）；（7）高尿酸（＞340μmoL／L）；（8）白細(xì)胞增多（＞11×10⁹／L）；（9）出現(xiàn)腹水或B超檢測有“亮肝征”；（10）AST或ALT水平升高（＞42U／L）；（11）血氨水平增高（＞47μmol／L）；（12）腎功能不全（肌酐＞150μmol／L）；（13）凝血異常（凝血酶原時(shí)間＞14 s或活化的部分凝恤酶時(shí)間＞34 s）；（14）肝組織活檢提示肝組織小泡性脂肪變性。在無其他疾病可以解釋的情況下，符合上述6項(xiàng)或6項(xiàng)以上指標(biāo)即可確診。

在AFLP的臨床發(fā)病過程中，70％以上的患者在體格檢查時(shí)常常存在發(fā)熱和黃疸（最終都會(huì)發(fā)生）。有部分患者也可表現(xiàn)子癇前期的癥狀，伴有水腫或者高血壓。患者還可以表現(xiàn)為右上腹或中上腹觸痛。肝臟觸診通常是小且不可觸及。可出現(xiàn)一過性尿崩癥，但很罕見。目前多認(rèn)為AFLP所致抗利尿激素酶在肝臟內(nèi)滅活減少，導(dǎo)致抗利尿激素分解而缺乏，形成中樞性尿崩癥。在病情危重時(shí)，患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭、腦病、消化道出血、胰腺炎或者凝血異常。

總結(jié)臨床診斷4點(diǎn)原則如下：①非特異性臨床癥狀；②典型實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；③獨(dú)特的并發(fā)癥，包括凝血障礙（96％）、低血糖（55％）、彌散性血管內(nèi)凝血（55％）、產(chǎn)前子癇（50％）、腎衰竭（50％）、肝性腦病（13％）、急性胰腺炎等；④產(chǎn)后可完全恢復(fù)。

妊娠期急性脂肪肝的治療

AFLP是妊娠期特發(fā)疾病，起病急，病情重，進(jìn)展迅速，迄今為止，尚無產(chǎn)前恢復(fù)的報(bào)道，診斷不及時(shí)危及母胎生命。在確診時(shí)，即應(yīng)選擇最佳治療時(shí)機(jī)實(shí)施產(chǎn)科處理，在尚未進(jìn)入以嚴(yán)重肝功能障礙為主的多器官功能衰竭期前及早終止妊娠，并給予最大限度的支持治療與對癥處理，提高母兒生存率。AFLP發(fā)病至分娩在1周內(nèi)的患者存活率100％，而2周以上者1/3為疾病晚期，30％在分娩當(dāng)天或次日即死亡，因此快速終止妊娠和支持治療是最主要的治療措施。

關(guān)于分娩方式目前尚無一致意見。一般認(rèn)為除短時(shí)間內(nèi)能自然分娩外，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜，術(shù)中麻醉采用局部麻醉或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝損害。若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期不能經(jīng)陰道分娩者也應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。因AFLP常合并有凝血功能障礙，剖宮產(chǎn)應(yīng)取下腹部縱形切口，以避免橫切口過度撕拉導(dǎo)致腹壁下血腫，若出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后出血，宜行子宮切除術(shù)。

發(fā)病后可使用糖皮質(zhì)激素以促胎兒肺成熟，并加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)護(hù)，尤其是胎兒存在脂肪酸氧化缺陷時(shí)，需警惕低血糖、肝功能衰竭、肌組織病變等的發(fā)生。患者通常需要重癥監(jiān)護(hù)或較強(qiáng)的支持治療，以低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食，尤其是出現(xiàn)肝性腦病、急性腎功能衰竭、DIC或較重的產(chǎn)后出血時(shí)，腎功能衰竭和利尿無效時(shí)應(yīng)及時(shí)行血液透析或血漿置換，少數(shù)患者需接受肝移植。

患者在產(chǎn)后可有一段時(shí)間的淤膽期，一般在4周內(nèi)緩解。不會(huì)進(jìn)展為慢性肝病。再次妊娠時(shí)AFLP的發(fā)生率較低，除非孕婦本人存在LCHAD基因突變。目前報(bào)道的產(chǎn)婦死亡率為10％～12％，胎兒病死率為9％～20％。

總之，AFLP是產(chǎn)科危重癥之一，除了需要產(chǎn)科醫(yī)生早期診斷，早期終止妊娠及治療外，還需多學(xué)科積極協(xié)作搶救，以降低母嬰死亡率。