重視妊娠期劇吐

揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期肝病可被分為妊娠相關(guān)性肝病和非妊娠期相關(guān)性肝病兩類，后者包括慢性肝病基礎(chǔ)上(先前存在肝病)的妊娠以及妊娠過程中并發(fā)的肝臟疾病。約20％的妊娠期肝病是前者，即妊娠相關(guān)性肝病，就是在妊娠狀態(tài)下特有發(fā)生的——妊娠劇吐、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積、先兆子癇、HELLP綜合征、妊娠急性脂肪肝等。本節(jié)討論妊娠期劇吐的診斷與治療。

妊娠期劇吐的發(fā)病概況與定義

妊娠早期約50％的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐，25％僅有惡心而無嘔吐，25％無癥狀。這些癥狀多始于孕4周，孕9周時最為嚴(yán)重；60％的孕婦孕12周后癥狀自行緩解，91％的孕婦孕20周后緩解，約10％的孕婦在整個妊娠期持續(xù)惡心嘔吐。再次妊娠惡心嘔吐復(fù)發(fā)率為15.2％～81.0％。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴(yán)重的階段，往往因醫(yī)患對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。因此，早期識別、正確處理具有重要臨床意義。

妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3％～1.0％發(fā)展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一。

妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)

幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對鑒別診斷尤為重要。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重，至孕8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進食，極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過發(fā)病前的5％，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。

輔助檢查：（1）尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機體動員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測陽性。（2）血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達150 g／L以上，紅細(xì)胞比容達45％以上。（3）生化指標(biāo)：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67％的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300 U／L；血清膽紅素水平升高，但不超過17.1μmol／L；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達正常值5倍；若腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高。（4）動脈血氣分析：二氧化碳結(jié)合力下降至＜22 mmol／L。上述異常指標(biāo)通常在糾正脫水、恢復(fù)進食后迅速恢復(fù)正常。(5)眼底檢查：妊娠劇吐嚴(yán)重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。

妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎（伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達正常值5～10倍）、尿路感染（伴排尿困難或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒學(xué)陽性，肝酶水平升高達1 000 U／L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的嘔吐、Addison病）。應(yīng)特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變（如胃潰瘍）引起的癥狀。

妊娠劇吐的特殊并發(fā)癥

甲狀腺功能亢進：60％～70％的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進，又稱妊娠甲亢綜合征，或者妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT），多發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性。本病發(fā)生與人絨毛膜促性腺激素（HCG）的濃度增高有關(guān)，HCG與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，所以HCG對甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用。TSH受體和HCG受體具有顯著的同源性，HCG本身就是一種弱促甲狀腺激素，使孕婦 FT₄ 和游離三碘甲狀腺原氨酸( FT₃) 增加，從而引起一系列機體高代謝的變化。本癥血清TSH水平減低、FT₄或FT₃增高。臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀，病情的程度與血清HCG水平增高程度相關(guān)，但是無突眼，甲狀腺自身抗體陰性。嚴(yán)重病例出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上，嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥，所以也稱為妊娠劇吐一過性甲狀腺功能亢進癥。多數(shù)病例僅需對癥治療，嚴(yán)重病例需要短時抗甲狀腺藥物（ATD）治療。

Wernicke腦病：一般在妊娠劇吐持續(xù)3周后發(fā)病，為嚴(yán)重嘔吐引起維生素B_１嚴(yán)重缺乏所致。約10％的妊娠劇吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟失調(diào)和遺忘性精神癥狀。臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢受影響，個別可發(fā)生木僵或昏迷。患者經(jīng)治療后死亡率仍為10％，未治療者的死亡率高達50％。

妊娠劇吐的治療

持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。

一般處理及心理支持治療：應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡干燥及高蛋白的食物。醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)，告知妊娠劇吐經(jīng)積極治療2～3 天后，病情多迅速好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)孕婦出院后癥狀復(fù)發(fā)，需再次入院治療。住院期間需積極補充電解質(zhì)、熱量、維生素等，并優(yōu)先補充維生素B_１以防止Wernicke腦病。

止吐藥物的安全性評介

維生素B₆或維生素B₆—多西拉敏復(fù)合制劑：早孕期妊娠劇吐應(yīng)用安全、有效，2013年美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦其作為一線用藥，但我國尚無多西拉敏。

甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：多項研究表明早孕期應(yīng)用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險，也不增加新生兒出生缺陷、低出生體重的發(fā)生風(fēng)險，產(chǎn)婦早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡率并不增加。

昂丹司瓊：多項研究表明該藥不增加自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒出生缺陷、早產(chǎn)、新生兒低出生體質(zhì)量及小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險，但有報道與胎兒唇裂有關(guān)。但昂丹司瓊有增加患者心臟QT間期延長引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的潛在風(fēng)險，建議有QT時間延長、心衰、電解質(zhì)紊亂的病人慎用。

異丙嗪：研究表明，異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副反應(yīng)發(fā)生率卻低于異丙嗪。孕早期應(yīng)用異丙嗪止吐不增加出生缺陷發(fā)生率，但在妊娠晚期持續(xù)使用可致新生兒發(fā)生戒斷效應(yīng)和錐體外系反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素：甲基強的松龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但早孕期應(yīng)用與胎兒唇裂相關(guān)，因此建議避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案。

妊娠劇吐終止妊娠指征：（1）體溫持續(xù)高于38℃；（2）臥床休息時心率＞120次／min；（3）持續(xù)黃疸或蛋白尿；（4）出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；（5）有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；（6）出現(xiàn)Wernicke腦病。

妊娠劇吐的預(yù)后和預(yù)防

一些研究認(rèn)為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體重的風(fēng)險并未增加，圍產(chǎn)兒結(jié)局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異。

但也有研究報道，早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險輕微升高，在孕中期（12～21周）因妊娠劇吐入院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風(fēng)險上升2倍，胎盤早剝風(fēng)險增高3倍，小于胎齡兒風(fēng)險增高39％。這些數(shù)據(jù)說明，在妊娠中期仍然持續(xù)劇吐者，其胎盤功能可能存在異常。

但絕大多數(shù)觀點應(yīng)為，大多數(shù)妊娠劇吐患者臨床經(jīng)過較為良性，經(jīng)過積極正確的治療，病情會很快得以改善并隨著妊娠進展而自然消退，總體母兒預(yù)后良好。

妊娠劇吐的治療始于預(yù)防，多數(shù)觀點認(rèn)為受孕時服用復(fù)合維生素可能減少因嘔吐需要的醫(yī)療處理，因此，推薦孕前3個月服用復(fù)合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。