揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科張小河

 老年焦慮/ 抑郁發(fā)生率不斷增高，已成為老年人常見情緒障礙。老年焦慮/ 抑郁可單獨存在，亦可與其他疾病同時并存，老年心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病及婦科疾病患者焦慮/抑郁發(fā)生率為12% ～15%。國外報道稱，30% ～50%的藥物濫用者存在焦慮/抑郁，但臨床醫(yī)生對其焦慮、抑郁等情緒障礙的識別率不足15%，這又進(jìn)一步增加了藥物濫用率。什么是藥物濫用呢？中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）至少有一種藥物濫用史；（2） 使用某種精神活性藥物或有臨床證據(jù)證明不應(yīng)該使用某種藥物至少6個月；（3）使用某種或某幾種藥物后出現(xiàn)心理及生理癥狀、行為改變，如中毒、依賴綜合征、戒斷綜合征或焦慮/ 抑郁癥狀加重等；（4）社會功能受損。多數(shù)人認(rèn)為藥物濫用僅是指精神活性類藥物導(dǎo)致的精神障礙，雖然CCMD -3中已將非成癮性藥物所致精神障礙單獨列出，但多數(shù)基層醫(yī)生認(rèn)為只有精神活性藥物、毒品、酒精等才有濫用及成癮的可能。2008年至2013年我們在基層診所的調(diào)查顯示，幾乎所有基層醫(yī)生對于老年人各種軀體不適都曾濫用過各種藥物，導(dǎo)致藥物依賴與濫用。

 根據(jù)CCMD－3的藥物依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)及我們的臨床體會，我們提出藥物濫用應(yīng)同時符合如下條件：（1）有使用某種精神活性藥物或臨床證據(jù)證明不應(yīng)該使用的某種藥物達(dá)至少6個月；（2）使用這種或這幾種藥物后，出現(xiàn)心理和生理癥狀、行為改變，如中毒、依賴綜合征、戒斷綜合征或其他如焦慮/抑郁癥狀加重的精神性癥狀等；（3）社會功能受損。

 用藥的原因有：自認(rèn)為身體“虛弱”要補(bǔ)，各種疼痛，失眠，所謂“風(fēng)濕”等等。濫用的藥物有：各種補(bǔ)益中成藥，抗感染藥，消炎鎮(zhèn)痛藥，感冒藥，糖皮質(zhì)激素等等。長期服用這些藥物的毒副作用不言而喻。具體如下表：

藥物濫用的類別、患者使用該藥的可能原因及該藥的毒副作用

    在廣大基層地區(qū)老年人濫用精神藥物的機(jī)會極少，且多數(shù)病患及醫(yī)護(hù)人員對阿片類藥物有恐懼心理，不敢使用這些精神藥物，所以濫用精神藥物較少發(fā)生。但濫用其他藥物卻比比皆是，且造成了極大的危害。而這方面的藥物濫用卻不被大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)識，多數(shù)基層醫(yī)生認(rèn)為只有精神活性藥物、毒品、酒精等才有濫用與成癮的可能，而不認(rèn)為這些藥物有成癮性，以致忽略了其危害性。 

 老年人焦慮/抑郁在基層識別率極低，是造成藥物濫用的主要原因。老年人的數(shù)量和比例越來越多，隨著年齡的增長，慢性軀體疾病如心肺疾病、高血壓、糖尿病等的患病率也隨之增長。伴隨軀體疾病者有更高的焦慮/抑郁障礙的患病率，抑郁障礙者可達(dá)19.9%。而內(nèi)科醫(yī)生對心理障礙的識別率僅有不足15%。老年人許多的臨床表現(xiàn)，除了與軀體疾病有關(guān)外，很多都與伴發(fā)的焦慮/抑郁障礙有關(guān)，1/3～1/2的慢性軀體疾病患者常與焦慮/抑郁障礙共病，而基層醫(yī)生更多的是對此類疾病一無所知，加之多數(shù)老人文化水平偏低，不能理解精神疾病的意義，總是試圖用軀體疾病解釋身體的不適，這些就造成了藥物濫用。藥物濫用反過來又加重了惡劣的心境。這與其他的物質(zhì)使用障礙和抑郁癥共病的機(jī)制是一致的，如抗感冒藥當(dāng)中所含的一些成分如咖啡因、撲爾敏、對乙酰氨基酚等又可以使精神障礙加重或復(fù)雜化，糖皮質(zhì)激素也有類似的不良效果。在這里需要強(qiáng)調(diào)，治療藥物濫用及焦慮/抑郁障礙可使多數(shù)病人的癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)，而且新型的抗焦慮/抑郁藥物幾乎無副作用，臨床各科醫(yī)生稍加學(xué)習(xí)即可熟練掌握。心理治療并非精神科醫(yī)生的專利，耐心的、專業(yè)的病情說明在所有治療中必不可少。治療關(guān)系應(yīng)該成為學(xué)術(shù)性話題，而不應(yīng)只是態(tài)度問題。非精神科醫(yī)生對焦慮/抑郁障礙與軀體疾病共病患者，尤其是老人應(yīng)給予足夠的心理支持，發(fā)展與患者的信任、共情和和支持的醫(yī)患關(guān)系，為患者提供治療信息，增強(qiáng)患者治療的動機(jī)，與患者及家屬一起討論病情，并制定診療計劃，無疑會增加患者治療的依從性。

     如何治療或者說怎樣戒除這些藥物呢？我們采取的是個體化治療。老年人焦慮/抑郁障礙與藥物濫用的治療必須分類治療，實行個體化診治。個體化治療在所有臨床疾病中都應(yīng)得到體現(xiàn)，在本病中也不例外。本組病例中焦慮/抑郁有輕重之分，藥物濫用有類別的不同，因此針對這兩個方面進(jìn)行個體化治療就可以收到良好的效果，戒斷綜合征也比較輕微。值得注意的是，老年患者多數(shù)有認(rèn)知功能的缺損，在診治過程中必須得到家屬的理解與支持。有報道顯示，患者和家屬的焦慮/抑郁情緒與其家庭親密度及適應(yīng)性呈顯著負(fù)相關(guān)。因此向家屬子女耐心地解釋說明，并宣教有關(guān)心身醫(yī)學(xué)的知識，促使家人更加關(guān)心老人，并督促老人及時、規(guī)范治療，這是取得治療成功的關(guān)鍵。