揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

眾所周知，碘與甲狀腺疾病尤其是地方性甲狀腺腫有密切關(guān)系，而且與人體智商、素質(zhì)密不可分。我國多數(shù)地區(qū)都屬于程度不同的缺碘地區(qū)，我國從20世紀(jì)60年代開始實施病區(qū)推廣碘鹽的政策，有效地遏制了碘缺乏病的猖獗流行，但并未徹底糾正碘缺乏病對人群智力發(fā)育的損傷。國務(wù)院從1995年起推行全民食用加碘鹽，并每兩年進行一次全國性的碘營養(yǎng)監(jiān)測。全民食用加碘鹽防止了碘缺乏危害而造成的腦發(fā)育落后，提高了人民的素質(zhì)。我國推廣食用加碘鹽后，人群的智商提高了12個百分點，而推廣碘鹽前人群因缺碘而造成智商的損失達10～11個百分點。近年來甲狀腺疾病與碘鹽的關(guān)系卻成為公眾最為關(guān)注的話題之一，甚至被提上兩會代表的議案，有關(guān)碘營養(yǎng)過量、停止食鹽加碘的呼聲不斷。那么，食鹽是加碘還是不加碘呢？

要回答這個問題，首先是搞清經(jīng)過多年來全民食鹽加碘政策后，我國國民食譜中碘鹽是否已夠量？

全民加碘是國家政策，因此碘鹽的攝入量及放開非碘鹽的銷售都需要縝密的研究和流行病學(xué)調(diào)查。在這一背景下，國家食品安全風(fēng)險評估中心采用總膳食研究方法開展了中國居民以及沿海地區(qū)居民的膳食碘攝入量的研究，結(jié)果表明：必須堅持食鹽加碘政策。我國仍然存在碘缺乏病的風(fēng)險，尤其是育齡婦女，孕期前和懷孕期間，必須保證充足的碘攝入量。評估中心專家們的研究發(fā)現(xiàn)，育齡期婦女的膳食碘攝入量相對較低，有10％左右的人群膳食碘攝入量低于平均需要量，30％低于推薦每日攝入量，存在影響胎兒碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險。

在一般人印象中，沿海地區(qū)的人群應(yīng)該是不缺碘的，因為他們吃海產(chǎn)品多。然而事實并非如此。在遼寧、上海、浙江、福建等沿海地區(qū)的孕婦碘營養(yǎng)不足比例甚至高達46％。

中國疾控中心碘缺乏病防治研究所的專家強調(diào)，“盡管中國人總體上已經(jīng)不再缺碘，但我們?nèi)匀槐仨殘猿质秤玫恹}”，為什么呢?

很多人并不知道，我們攝入的碘在人體內(nèi)只能存留100天，因此在缺碘地區(qū)，人們100天不補碘就會再次碘缺乏。而在自然環(huán)境下，我國是一個碘含量較低的國家，之所以總體上不缺碘，就是因為十多年來我們一直堅持強制食用碘鹽。

雖然世界衛(wèi)生組織2005年將我國的碘攝入情況描述為“超過適宜量”，但“超過適宜”不等于“過量”，也就是說健康風(fēng)險很低。由于我國大多數(shù)地區(qū)屬于低水碘地區(qū)，因此總體上碘鹽對預(yù)防碘缺乏的貢獻遠大于碘過量的風(fēng)險。

黨和政府歷來重視人民群眾衛(wèi)生事業(yè)，對碘源性相關(guān)疾病，尤其是缺碘性疾病更加重視，因為這關(guān)系到中國人千秋萬代的素質(zhì)與智力健康。每兩年進行一次的全國性的“碘與甲狀腺疾病大會”是這一衛(wèi)生政策的具體體現(xiàn)，會議由中華醫(yī)學(xué)會地方病學(xué)分會、中國營養(yǎng)學(xué)會主辦，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中國鹽業(yè)總公司協(xié)辦，旨在交流國際、國內(nèi)碘缺乏病防治經(jīng)驗和研究成果，研討工作中的重點難點問題，達成廣泛的專業(yè)共識，持續(xù)鞏固碘缺乏病防治成果。2016年10月該會議在哈爾濱舉辦，與會專家形成了《2016年碘與甲狀腺疾病大會共識》。共識基本結(jié)論指出：“中國自2000年基本實現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)以來，至今保持持續(xù)消除狀態(tài)。目前，社會上出現(xiàn)了食鹽加碘導(dǎo)致甲狀腺疾病增加的質(zhì)疑，認(rèn)為食鹽加碘導(dǎo)致碘過量。碘缺乏和碘過量均可導(dǎo)致甲狀腺功能異常。但碘缺乏引起甲狀腺功能損害更為嚴(yán)重。2014年，WHO對食鹽加碘的有效性和安全性進行了系統(tǒng)綜述和分析，推薦繼續(xù)采用食鹽加碘作為降低甲狀腺腫大、克汀病、認(rèn)知功能低下和碘缺乏風(fēng)險的安全、有效的防治策略。中國大部分地區(qū)外環(huán)境缺碘，若不堅持食鹽加碘政策，碘缺乏病可能會卷土重來。”共識在下一步工作建議中指出：“中國應(yīng)堅持食鹽加碘政策，并繼續(xù)保持合格碘鹽食用率在90％以上，以保證居民碘攝入量持續(xù)處于適宜水平。在西部貧困地區(qū)，應(yīng)繼續(xù)提供財政補貼，以促進當(dāng)?shù)鼐用袷秤眉拥恹}。”這份權(quán)威和綱領(lǐng)性的科學(xué)文件給我們指出了食用加碘鹽的重要意義，對我們醫(yī)務(wù)工作者向病患提供正確的咨詢意見有莫大的幫助，一些對加碘鹽的謠言也不攻自破！

其次，要搞清碘與各種甲狀腺疾病的關(guān)系。有些疾病有直接關(guān)系，如地方性甲狀腺腫，有些疾病與碘的關(guān)系是正或負的關(guān)系，有些疾病基本無關(guān)。因此要回答是否吃碘鹽必須因病而異。

對于地方性甲狀腺腫與缺碘的關(guān)系已是定論，碘缺乏病基本指的就是地甲病，這無需多言。另外，碘缺乏病還包括克汀病。世界各國政府都極端重視人群中攝入碘的監(jiān)測與補充，全民食鹽加碘是全球推薦的最安全、有效、成本最低且效果最持久的消除碘缺乏病的策略，全球大約有70％的家庭食用碘鹽。我國的食鹽碘強化水平經(jīng)歷了兩次調(diào)整，自2012年開始，各省可以自主選擇加碘水平，食鹽的平均加碘量下調(diào)至20～30毫克／千克。專家強調(diào)，在我國，碘鹽是補碘的主要載體，例如上海市居民實際膳食碘攝入量的63.5％來源于碘鹽。由于—般在我國上市的營養(yǎng)補充劑中均不含碘，如果食鹽不加碘，那么膳食碘攝入量將恢復(fù)到食鹽加碘以前，并且使得我國十多年來防治碘缺乏病的努力蕩然無存。

缺碘和碘過量均會導(dǎo)致甲狀腺癌。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示，碘充足地區(qū)與碘缺乏地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率無明顯差別，但二者發(fā)病組織類型不同，甲狀腺濾泡癌在碘缺乏地區(qū)常見，而甲狀腺乳頭狀癌在碘充足地區(qū)常見。因此，要降低甲狀腺癌的發(fā)病率不能單純依靠改變碘的供應(yīng)量而能解決的。

缺碘和碘過量也都會導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)和自身免疫性甲狀腺炎。長期缺碘引起甲狀腺不均勻腫大自不必說，但在碘攝入過量地區(qū)，更有高碘性甲狀腺腫。相關(guān)研究也表明，在碘攝入過量人群中，1.3％的人發(fā)現(xiàn)有自身免疫性甲狀腺炎；而碘攝入缺乏的人群中，0.3％的人發(fā)現(xiàn)有自身免疫性甲狀腺炎。具體結(jié)論有相互矛盾的地方，但無論如何都提示我們，不能簡單地用是否限制碘鹽攝入來減少某一種甲狀腺疾病的發(fā)病率。

至于最常見的甲狀腺功能亢進癥格雷夫斯氏甲亢，其發(fā)病機制是體內(nèi)產(chǎn)生了一種抗體，促甲狀腺受體刺激性抗體（TRSAb），類似于垂體分泌的促甲狀腺素（TSH），長期刺激甲狀腺使其分泌過多的甲狀腺素，形成了甲亢的臨床癥候群，與缺碘的關(guān)系并不大，或者退一步說與缺碘的關(guān)系不能形成定論。

總之，碘與各種甲狀腺疾病的關(guān)系并不簡單，我們在以后的論述中會一一述及。

另外，需要強調(diào)妊娠期碘營養(yǎng)至關(guān)重要，碘能夠影響妊娠婦女和胎兒甲狀腺功能，進而影響妊娠過程、后代智力和生長發(fā)育。嚴(yán)重碘缺乏可導(dǎo)致母親臨床甲狀腺功能減退(簡稱甲減)及胎兒克汀病。在實施普遍食鹽加碘計劃的地區(qū)，妊娠婦女的碘營養(yǎng)可能存在輕中度碘缺乏和碘超足量并存的情況。碘缺乏可導(dǎo)致妊娠婦女單純低甲狀腺素(T4)血癥，碘超足量和碘過量可使妊娠婦女亞臨床甲減患病危險性升高。給予輕中度碘缺乏的妊娠婦女補充碘劑對甲狀腺功能的影響結(jié)論不一。因此，妊娠期維持最佳尿碘水平對于預(yù)防甲狀腺功能異常最為重要。

所以，對于碘鹽攝入，我們應(yīng)該旗幟鮮明地支持食用正規(guī)渠道的加碘鹽，并用應(yīng)該在廣大人民群眾中大力宣傳食用加碘鹽的意義，絕不能盲目抵制。對于不同的甲狀腺疾病，應(yīng)該正確診斷、正確治療，并且個體化地正確引導(dǎo)病患如何食用加碘鹽。