揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科   張小河

由于政府的積極防控，公民健康意識(shí)的提高，現(xiàn)在狂犬病已相當(dāng)少見，只有零星發(fā)病。許多年輕醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也僅僅停留在書本理論知識(shí)。一部分本病病人就診時(shí)主訴動(dòng)物咬傷或抓傷史，診斷較易；而相當(dāng)一部分病人主訴中并無(wú)動(dòng)物咬傷或抓傷史，給診斷帶來(lái)困難。而本病一旦發(fā)病，則幾乎必然死亡，誤診或漏診極有可能給醫(yī)生帶來(lái)糾紛。因此結(jié)合書本知識(shí)和筆者淺陋的經(jīng)驗(yàn)，談?wù)剬?duì)本病的臨床識(shí)別，以期引起共鳴。

狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。因本病患者有害怕喝水的突出臨床表現(xiàn)，所以又叫恐水病，但患病動(dòng)物沒有這種特點(diǎn)。主要臨床表現(xiàn)為特有的狂躁、恐懼不安、怕風(fēng)恐水、流涎和咽肌痙攣，終至發(fā)生癱瘓而危及生命。

世界上100個(gè)國(guó)家均有狂犬病發(fā)生，發(fā)達(dá)國(guó)家由于對(duì)人和狗進(jìn)行預(yù)防接種而使本病的傳播得到控制，主要流行于野生動(dòng)物中，人群患病較少。國(guó)內(nèi)很多大城市本病也已基本消滅，但中小城市、農(nóng)村及邊遠(yuǎn)山區(qū)仍有病例發(fā)生。由于大力推行各種預(yù)防措施，包括捕殺野犬，對(duì)家犬進(jìn)行預(yù)防接種等，狂犬病發(fā)病率在我國(guó)已大幅度下降。

本病傳染源是病犬、病貓或病狼，80%～90%由病犬傳播，個(gè)別如吸血蝙蝠也有報(bào)道。一般來(lái)說(shuō)，狂犬病患者不是傳染源，不形成人——人傳播，這是因?yàn)槿送僖褐胁《緮?shù)量相當(dāng)少。但這并不等于絕對(duì)不引起傳染，我國(guó)1982年曾報(bào)道過(guò)1例經(jīng)口對(duì)口呼吸引起感染狂犬病死亡的報(bào)告，歐美國(guó)家也有類似報(bào)道。近年有多起報(bào)道“健康”帶毒動(dòng)物，如貓甚至犬抓咬人后，引起人發(fā)發(fā)病致死，而傷人動(dòng)物仍健康存在，應(yīng)予高度重視。

狂犬、病貓等動(dòng)物的唾液中含有病毒量較大，于發(fā)病前3～5天即具有傳染性。人主要被患病動(dòng)物直接咬傷、抓傷，唾液中的病毒自皮膚破損處侵入體內(nèi)。

人對(duì)狂犬病病毒普遍易感。人被狂犬咬傷后并不一定發(fā)病。在未使用狂犬病疫苗以前，咬傷后發(fā)病率為10%～70%，一般為20%～30%。人發(fā)病與否和下列因素有關(guān)。①咬傷部位：頭、面、頸、手等咬傷后的發(fā)病機(jī)會(huì)較多。未作預(yù)防接種的頭、面部傷口深者發(fā)病率為80%左右，軀干及肢體淺表傷者的發(fā)病率為15%左右。②咬傷程度：創(chuàng)口大而深者，受染發(fā)病機(jī)會(huì)多。③咬傷先后：被同一狂犬先咬傷者較后咬傷的發(fā)病機(jī)會(huì)為多。筆者曾遇一病例，狂犬首先咬傷一人的手背，傷及肌腱，隨后咬傷另一人的臀部，亦有出血；第一個(gè)被咬傷手背者不久發(fā)病死亡，第二個(gè)被咬傷臀部者終日憂心忡忡，但觀察半年也未發(fā)病，至今幾年過(guò)去了，也沒有發(fā)病。④衣著厚薄：厚者發(fā)病機(jī)會(huì)少。⑤咬傷后局部處理情況，按要求、及時(shí)嚴(yán)格處理傷口者的發(fā)病率低。⑥疫苗質(zhì)量與應(yīng)用情況：及時(shí)、全程、足量注射人用狂犬病疫苗者，發(fā)病率低。

潛伏期長(zhǎng)短不一為本病的特點(diǎn)之一。一般文獻(xiàn)認(rèn)為大多數(shù)在1～3個(gè)月以內(nèi)發(fā)病，超過(guò)半年者4%～10%，超過(guò)1年者約1%。影響潛伏期長(zhǎng)短的因素為年齡（兒童較短）、傷口部位（頭、面部發(fā)病較早）、傷口深淺（深者發(fā)病早）、病毒入侵?jǐn)?shù)量及毒株的毒力、受傷后是否進(jìn)行了正規(guī)的擴(kuò)創(chuàng)處理和接種狂犬病疫苗預(yù)防等。其他如外傷、受寒、過(guò)度勞累等均可能促使發(fā)病。潛伏期長(zhǎng)的須觀察，多有報(bào)道，但短至幾時(shí)呢？筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是半個(gè)月，如少于半個(gè)月發(fā)病，須警惕狂犬病的診斷是否正確，不可貿(mào)然下結(jié)論，以免造成不良影響。

狂犬病臨床表現(xiàn)可分為兩型，即狂躁型及麻痹型。病程分三期，即前驅(qū)期、興奮期或痙攣期以及昏迷期或麻痹期。具體臨床表現(xiàn)在多數(shù)教科書上均有詳細(xì)描述，這里不再贅述，我想說(shuō)說(shuō)在診斷本病時(shí)的一些個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

本病來(lái)診時(shí)相當(dāng)部分病人是有明確狗或貓咬傷、抓傷病史的，如有典型癥狀當(dāng)然不難想到本病診斷。但也有相當(dāng)一部分病人并無(wú)明確的狗或貓咬傷、抓傷病史，或者被就診者遺忘，此時(shí)需要臨床醫(yī)生仔細(xì)追問(wèn)這樣的病史。那么什么樣的癥狀需要引起我們的警惕呢？病人都是在前驅(qū)期來(lái)就診的，一部分病人的主訴是口干、吞咽困難，這是該病恐風(fēng)恐水癥候群的表現(xiàn)。病人很想喝水，口很渴，但不敢喝（與其他引起口渴的疾病不同）。病人的吞咽困難主訴一般病程短，僅1周左右，特點(diǎn)是吞咽任何食物都困難，尤其是喝水。曾有病人就醫(yī)時(shí)說(shuō)非常口渴，又吞不下去，需要用手掌拍打嘴巴才能把水吞下去。還有些病人以精神癥狀來(lái)診。發(fā)病急，譫妄，定向力喪失或較差，警惕性高，有時(shí)有攻擊行為。在前驅(qū)期幾乎所有的病人都有相當(dāng)程度的恐風(fēng)、恐水表現(xiàn)，病人不敢坐在風(fēng)扇下旁邊，有意躲開，就診時(shí)坐臥不安，眼神閃爍、不敢與別人對(duì)視。因?yàn)椴∪私桓猩窠?jīng)興奮，所以病人往往汗多，多數(shù)病人額頭有細(xì)汗，手摸上去有油膩膩的感覺。體檢可能有腱反射亢進(jìn)。在此期如有上述臨床表現(xiàn)，須特別仔細(xì)地追問(wèn)有否狗、貓等咬傷或抓傷史，多數(shù)病人可問(wèn)出這樣的病史。也有少數(shù)病人尤其老人和小孩，狗貓咬傷抓傷病史不很清楚，此時(shí)更應(yīng)特別警惕，向病患家屬說(shuō)明病情，并密切觀察。此時(shí)腦脊液中和抗體的存在有利于狂犬病的診斷，但在基層醫(yī)院缺乏這種特異檢查，筆者也沒有經(jīng)驗(yàn)。最近采用快速狂犬病酶聯(lián)免疫吸附診斷法可用于檢測(cè)腦組織中狂犬病病毒拜拜，只需肉眼觀察或酶標(biāo)儀測(cè)定結(jié)果即可，如陽(yáng)性反應(yīng)顯示橘黃色，陰性反應(yīng)則無(wú)色，甚為快速簡(jiǎn)便。

如病人有傷口，則傷口即使已痊愈，傷口或附近局部皮膚都可能有麻痹、瘙癢、刺痛、蟻咬感蟲爬感等，這對(duì)本病診斷有很大意義。這是由于病毒復(fù)制刺激神經(jīng)元，特別是感覺神經(jīng)元而引起，此癥狀可維持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天。所以有病人就醫(yī)時(shí)也可能對(duì)傷口不適感覺已經(jīng)完全忘記，增加了診斷困難。

本病一旦診斷后即應(yīng)進(jìn)入安靜的加護(hù)病房，并嚴(yán)格隔離患者，防止唾液污染。本病治療效果差，死亡率極高，幾近100%。這里需要提醒的是，患者多在前驅(qū)期時(shí)進(jìn)入病房，相當(dāng)一部分病人很快會(huì)進(jìn)入興奮或痙攣期。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相當(dāng)警惕此期的危害，一部分患者表現(xiàn)出攻擊性的精神病行為，無(wú)定向力，打人毀物，沖撞號(hào)叫，非常可怕！一般的束縛不能制止其沖撞行為，此時(shí)病人力氣很大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有高度戒備，給予強(qiáng)力束縛，以防其打人毀物。此期大約1——3天，因?yàn)槎鄶?shù)有用強(qiáng)烈的鎮(zhèn)靜劑，所以也可以很快進(jìn)入昏迷期或麻痹期，患者趨于安靜，周身漸軟癱，以至呼吸衰竭而死亡。

狂犬病的防治應(yīng)以預(yù)防為主，做好動(dòng)物尤其是寵物的管理，控制傳染源是根本。萬(wàn)一被動(dòng)物如狗貓咬傷抓傷，則應(yīng)嚴(yán)格按2007年衛(wèi)生部頒發(fā)的《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》來(lái)處理。本文著重討論狂犬病的診斷與識(shí)別，因該病發(fā)病其實(shí)很少，所以筆者經(jīng)驗(yàn)也不多，望同道多予指正。