揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

在臨床工作中還經(jīng)常可以遇到兩種特殊的甲狀腺功能減退癥，即亞臨床甲減與甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征。這兩種情況經(jīng)常困擾大家，在這里與大家一起討論。

什么是亞臨床甲減呢？

外周血甲狀腺激素（TT₃、TT₄、FT₃、FT₄）水平在正常范圍內(nèi)，但是促甲狀腺素（TSH）水平輕度升高的情況稱為亞臨床甲減。文獻(xiàn)報(bào)道各國(guó)普通人群亞臨床甲減的患病率約4%～10%，我國(guó)為0.91%～6.05%。患病率隨著年齡的增加而逐漸增高，女性較為多見(jiàn)。60歲以上的婦女患病率可以高達(dá)20%。本病一般無(wú)特異的臨床癥狀和體征。

長(zhǎng)期臨床隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，每年大約有2%～5%的亞臨床甲減患者會(huì)發(fā)展成為臨床甲減；5%患者的TSH水平恢復(fù)正常；剩下90%仍然維持亞臨床甲減。英國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、單純亞臨床甲減和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性合并亞臨床甲減，這三者，每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)病率分別為2%、3%和5%。

亞臨床甲減的危害有哪些呢？（1）血脂代謝：亞臨床甲減可以引起膽固醇、低密度脂蛋白明顯升高；（2）心血管系統(tǒng)：心臟超聲檢查可見(jiàn)左心室收縮功能和舒張功能異常；（3）肌肉和骨骼肌的輕度損傷；（3）神經(jīng)系統(tǒng)：抑郁癥發(fā)生率明顯增高，情感和認(rèn)知障礙發(fā)生率也較高；（5）妊娠：妊娠婦女可能使流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)和圍生期死亡率增高；（6）新生兒：亞臨床甲減母親所生育兒童的神經(jīng)、心理延遲或異常。

亞臨床甲減是否需要治療呢？目前，推薦的亞臨床甲減需要治療的條件包括以下四個(gè)方面：（1）高膽固醇血癥；（2）血清TSH＞10mIU／L；（3）合并甲狀腺腫塊；（4）準(zhǔn)備妊娠或正在妊娠女性。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和甲狀腺專家小組建議采用左甲狀腺片替代治療，可以改善血脂異常，保護(hù)心功能，阻止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，阻止進(jìn)展為臨床甲減。

血清TSH濃度處于5～10mIU／L之間，需要參考以下情況決定是否需要治療：（1）年輕、甲狀腺相對(duì)大，而且甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者需要治療；（2）吸煙者需要治療；（3）存在雙向精神失常（躁狂-抑郁癥）者需要治療；（4）兒童、青少年以及不育婦女需要隨訪觀察；（5）冠心病伴甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者，應(yīng)該定期隨訪觀察觀察，若病情進(jìn)展，則必須治療。

什么是甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征呢?

該綜合征又稱低T₃綜合征（ESS）。指非甲狀腺疾病原因引起的血中T₃降低的綜合征，嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病，如營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾等，都可以導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。主要表現(xiàn)在血清TT₃和FT₃水平降低，rT₃(反T₃)水平增高，血清T₄、TSH水平正常。疾病的嚴(yán)重程度一般與T₃降低的程度呈正相關(guān)，嚴(yán)重者也可以同時(shí)出現(xiàn)T₄的降低，稱作低T₃-T₄綜合征。這是人體的一種自我保護(hù)機(jī)制。

低T₄綜合征：嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病可以造成血清TT₄、FT₄降低，但是TSH水平正常，血清TT₃和FT₃水平正常，rT₃水平增高。這也是人體對(duì)自身的一種保護(hù)機(jī)制。

ESS的發(fā)生機(jī)制是I型脫碘酶活性抑制，Ⅲ型脫碘酶活性增強(qiáng)。因?yàn)镮型脫碘酶負(fù)責(zé)T₄外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T₃，所以T₃產(chǎn)生減少，出現(xiàn)低T₃血癥；Ⅲ型脫碘酶有兩個(gè)功能，一個(gè)是T₄轉(zhuǎn)換為rT₃，另一個(gè)是T₃脫碘形成T₂。本征T₄向rT₃轉(zhuǎn)換增加，所以血清rT₃增加。

本征不需要給予甲狀腺激素替代治療，因甲狀腺激素治療不適當(dāng)?shù)靥岣邫C(jī)體代謝率，可能帶來(lái)副作用。