揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

甲狀腺結(jié)節(jié)是十分常見的內(nèi)分泌疾病，在一般成年人群中的罹患率約為4%～10%。近年來隨著高分辨率超聲在甲狀腺領(lǐng)域的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率急劇增高，若在一般人群中篩查，約50％可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。此外，頸部血管超聲及CT、MRI等影像檢查的廣泛應(yīng)用，意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)也日益增多。甲狀腺癌是發(fā)病率最高的內(nèi)分泌惡性腫瘤，近年來發(fā)病率也呈明顯增高趨勢(shì)。美國1975年的年發(fā)病率為4.9／10萬，以后逐年增高，到2006年達(dá)11.0／10萬，30年間增長了2.3倍。我國現(xiàn)有報(bào)道資料顯示甲狀腺癌的發(fā)病也在逐漸增高，天津地區(qū)從1981年至2001年甲狀腺癌的發(fā)病率從0.869／10萬上升至2.543／10萬，增長了193％，仍呈逐年上升趨勢(shì)。如何應(yīng)對(duì)如此高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺惡性腫瘤，如何在基層醫(yī)院有限的條件下正確區(qū)分良惡性、確定病變性質(zhì)并進(jìn)行合理的治療選擇是我們的首要問題。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、良性甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等。惡性結(jié)節(jié)包括各類甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移癌等。確定甲狀腺結(jié)節(jié)病變的良惡性單靠臨床表現(xiàn)及體格檢查很難作出準(zhǔn)確判斷，還須依靠實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、CT等影像學(xué)檢查，甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNAB）等方能做出正確診斷。

病史及體檢，永遠(yuǎn)的第一步

病史及體檢，是臨床醫(yī)生對(duì)任何一種疾病的診療程序中，永遠(yuǎn)不可或缺的第一步。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷也不例外。在病史詢問時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)甲狀腺惡性風(fēng)險(xiǎn)高危因子。

1、年齡和性別：年齡和性別對(duì)甲狀腺疾病惡性風(fēng)險(xiǎn)判斷具有一定的參考價(jià)值。與成人相比，甲狀腺結(jié)節(jié)在兒童和青少年中較少見，觸診發(fā)現(xiàn)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為1.5％；然而兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌占26％，是成人的2倍之多。未分化癌多發(fā)生于老年人，雖然70歲以上老年人患甲狀腺癌并不多，但預(yù)后差。甲狀腺結(jié)節(jié)在女性較男性多見，但男性甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性比例是女性的2倍。

2、病史和家族史：飲食碘的攝入量影響甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率及惡性率，碘缺乏地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率較高，但碘充足地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的比例高于碘缺乏地區(qū)。經(jīng)歷頸部照射的患者中30％觸診可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中30％～50％可能發(fā)展為甲狀腺癌。兒童及青少年期接受過頭面部、頸部和上縱隔放射治療(放療)及骨髓移植的患者，若出現(xiàn)甲狀腺腫塊，都應(yīng)排除甲狀腺癌。有研究報(bào)道，Graves病患者的甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性率為9.2％。而不伴Graves病者的結(jié)節(jié)惡性率為5％。Gardner和Cowden綜合征(常染色體顯性遺傳)常伴有分化型甲狀腺癌。甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌及多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2)有一定的遺傳傾向，在判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)時(shí)應(yīng)認(rèn)真了解患者的相關(guān)家族史。

3、癥狀和體征：大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者就診時(shí)無明顯主訴癥狀，多因偶然發(fā)現(xiàn)頸前腫塊或健康體檢時(shí)經(jīng)觸診或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。在判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)時(shí)．認(rèn)真的病史詢問可發(fā)現(xiàn)某些有助于診斷或鑒別的線索。如伴有甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）癥狀的甲狀腺單一或多發(fā)結(jié)節(jié)可能為高功能腺瘤及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；病毒感染后出現(xiàn)的甲狀腺腫塊若伴疼痛、觸痛，甚至發(fā)熱、心悸、多汗等全身癥狀，應(yīng)考慮為亞急性甲狀腺炎；甲狀腺腫大并伴隨甲狀腺功能減退則很可能是橋本甲狀腺炎；原有的甲狀腺結(jié)節(jié)在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速增大多為結(jié)節(jié)內(nèi)出血。存在多年的甲狀腺腫塊在數(shù)周內(nèi)快速增長，尤其是在左旋甲狀腺素抑制治療過程中發(fā)生，則高度提示為甲狀腺癌。甲狀腺結(jié)節(jié)伴吞咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，也應(yīng)考慮惡性的可能。而甲狀腺淋巴瘤、未分化癌及惡性腫瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移，其結(jié)節(jié)增長速度很快。多在2個(gè)月內(nèi)達(dá)3 cm以上。甲狀腺腫塊伴有腹瀉、面部潮紅等癥狀，特別是有甲狀腺癌或MEN2家族史者，應(yīng)高度懷疑為甲狀腺髓樣癌。

仔細(xì)體檢常有助于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷。觸診甲狀腺腫塊時(shí)，腫塊光滑、有彈性、隨吞咽活動(dòng)多為良性腫瘤；結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、表面不光滑、形狀不規(guī)則要警惕惡性可能；吞咽時(shí)結(jié)節(jié)活動(dòng)差、固定，多提示為甲狀腺癌并已浸潤周圍組織；甲狀腺腫塊伴有明顯腫大且質(zhì)地較硬的頸淋巴結(jié)更應(yīng)警惕甲狀腺癌。

甲狀腺彩超，簡單、實(shí)用、無副作用的影像學(xué)檢查，應(yīng)列為基層醫(yī)生的首選

大多數(shù)醫(yī)生及病人對(duì)彩超情有獨(dú)鐘，因其簡單、實(shí)用、便捷、幾無任何副作用。B超可清楚顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、特性及對(duì)周圍組織的侵犯情況。是美國和歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選影像學(xué)檢查。

更重要的是B超可以確定甲狀腺結(jié)節(jié)為囊性或?qū)嵸|(zhì)性、了解結(jié)節(jié)是否有包膜、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍的血流情況，臨床上常用作篩查及輔助甲狀腺穿刺定位和治療后隨診。目前超聲診斷在甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別要點(diǎn)主要集中在邊界、暈環(huán)、結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)度、內(nèi)部鈣化灶大小、形態(tài)、血流分布狀況、淋巴結(jié)腫大及有無轉(zhuǎn)移等方面。

高分辨率超聲檢查可檢出直徑2mm的小結(jié)節(jié)，對(duì)甲狀腺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)和多結(jié)節(jié)中優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)的檢出優(yōu)于觸診。甲狀腺癌的超聲影像特征有：①結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化；②結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，邊界不清楚；③結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富，血流紊亂；④低回聲結(jié)節(jié)；⑤結(jié)節(jié)長徑大于寬徑。上述單獨(dú)l項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變，若具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上特征。則惡性的可能性更大。如果結(jié)節(jié)侵犯甲狀腺包膜，或頸部淋巴結(jié)腫大伴淋巴門結(jié)構(gòu)消失、微小鈣化或血流信號(hào)紊亂多提示結(jié)節(jié)為惡性。WHO將直徑≤10 mm的結(jié)節(jié)定義為微小甲狀腺結(jié)節(jié)，≤10 mm的乳頭狀癌稱為甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)。有資料顯示微小結(jié)節(jié)在所有結(jié)節(jié)中約占23.O％，微小癌在所有甲狀腺癌中占35.6％～37.4％，表明結(jié)節(jié)的大小不能用于判斷結(jié)節(jié)的良惡性。無論超聲顯示的結(jié)節(jié)是大是小，其惡性的可能性相同。還有資料顯示多發(fā)結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)占88％，87％的惡性結(jié)節(jié)位于多發(fā)結(jié)節(jié)中，因此單發(fā)結(jié)節(jié)與多發(fā)結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)也相同。

甲狀腺相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，是每個(gè)甲狀腺疾病的必備項(xiàng)目

由于絕大多數(shù)良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者具有正常的甲狀腺功能，因此甲狀腺功能檢測(cè)對(duì)良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別幫助不大。但要求所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均需進(jìn)行血清促甲狀腺激素(TSH)水平的檢測(cè)。若血清TSH降低，核素掃描呈熱結(jié)節(jié)顯像，可確定該結(jié)節(jié)為高功能結(jié)節(jié)。而高功能結(jié)節(jié)的惡性概率低，進(jìn)一步細(xì)胞學(xué)檢查的要求低。如果血清TSH正常或升高，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺超聲及結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）以確定患者是否為橋本甲狀腺炎，伴橋本甲狀腺炎（高TSH）的結(jié)節(jié)與不伴橋本甲狀腺炎的結(jié)節(jié)惡性的概率相似。目前有研究報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)隨血清TSH水平增高而增加（即使TSH在正常參考范圍內(nèi)），因此推薦血清TSH作為甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

對(duì)疑為橋本甲狀腺炎的患者行甲狀腺自身抗體的檢測(cè)，有相當(dāng)高的診斷價(jià)值，但無助于結(jié)節(jié)良惡性鑒別。大多數(shù)該病患者甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）明顯增高，TPOAb高達(dá)95％，TGAb高達(dá)85％，少數(shù)不升高或升高很少，當(dāng)然自身抗體也不能成為本病診斷的唯一依據(jù)。即使確診為橋本甲狀腺炎也不能完全排除甲狀腺惡性腫瘤的可能，少數(shù)可合并甲狀腺乳頭狀癌或淋巴瘤。

血清降鈣素（CT）測(cè)定有助于甲狀腺髓樣癌的早期診斷,如果在正常最高值300pg／L以上有診斷價(jià)值，同時(shí)應(yīng)檢測(cè)癌胚抗原(CEA)，如升高則甲狀腺髓樣癌的診斷基本可以明確。

由于多種甲狀腺疾病均可導(dǎo)致血清甲狀腺球蛋白（TG）水平增高，因此術(shù)前血清TG不能作為甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志，不適用于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的初始評(píng)估。TG主要用于監(jiān)測(cè)甲狀腺癌甲狀腺全切術(shù)后有否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

總之，單純依靠血清T₃、T₄或(和)FT₃、FT₄、TSH、TGAb、TPOAb、TG、CT等實(shí)驗(yàn)室檢查，只能對(duì)甲亢和甲狀腺炎作出診斷，不能有效區(qū)分良性和惡性結(jié)節(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷，CT并不優(yōu)于B超

CT掃描：正常甲狀腺含碘量高，CT平掃可清楚顯示甲狀腺組織。甲狀腺發(fā)生病變時(shí)貯碘功能遭到破壞，CT顯示病變區(qū)密度降低。CT增強(qiáng)掃描顯示。注射造影劑后正常甲狀腺的密度明顯增高，使病變的特點(diǎn)及與周圍組織的關(guān)系顯現(xiàn)得更為清楚。甲狀腺癌的CT顯像特征為腫瘤包膜不規(guī)則、邊界模糊不清、密度不均勻、鈣化；如果出現(xiàn)淋巴結(jié)增大、鈣化或壞死，多提示甲狀腺癌已轉(zhuǎn)移。鑒于CT在甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別方面并不優(yōu)于超聲檢查，性價(jià)比不高，不推薦常規(guī)使用，僅用于術(shù)前了解腫瘤侵犯周圍組織和鄰近器官的情況及氣管狹窄程度。

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，基層急需推廣的技術(shù)

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)是一項(xiàng)較成熟的診斷技術(shù)。臨床證明FNAC較其它常規(guī)檢查方法具有損傷小、操作簡便、診斷率高、價(jià)格低廉的特點(diǎn)，目前還可以通過FNAC作免疫組化測(cè)定，以利于病理學(xué)進(jìn)一步作鑒別診斷。FNAC是目前鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的最準(zhǔn)確、最可靠、最有價(jià)值的診斷方法。

FNAC一般不受甲狀腺結(jié)節(jié)大小的限制，只要臨床可捫及即可操作。幾乎無任何并發(fā)癥，尚未見有腫瘤種植的報(bào)道，可重復(fù)操作，還可以在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)作穿刺檢查來提高穿刺的準(zhǔn)確性。FNAC主要可以用于橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等多種甲狀腺疾病的鑒別診斷。大量文獻(xiàn)證明，F(xiàn)NAC對(duì)診斷良性結(jié)節(jié)十分可靠，準(zhǔn)確性可達(dá)94％～98％，為把假陰性率降到最低限度，關(guān)鍵是要吸取到足夠的有代表性的組織。初次涂片陰性常常不能說明問題，應(yīng)在病灶囊壁或邊緣部重作吸取，盡量取到有代表性的腫瘤組織；另一個(gè)易造成假陰性的原因是腫瘤較小，且位置較深或被其它良性結(jié)節(jié)遮蔽，因此未能取到真正的癌組織。細(xì)胞學(xué)診斷假陽性率非常低，F(xiàn)NAC最常出現(xiàn)的假陽性是非典型腺瘤和伴有乳頭狀結(jié)構(gòu)的增生結(jié)節(jié)。

小結(jié) 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷，依靠基層醫(yī)院現(xiàn)有的檢查手段，絕大多數(shù)均可以得出正確結(jié)論，關(guān)鍵在于耐心、詳細(xì)、認(rèn)真的資料采集與分析！