揭西縣人民醫(yī)院內科 張小河 

妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床意義

妊娠合并甲減包括三個類型：（1）臨床甲減，TSH（促甲狀腺素）升高，TT₄、TT₃下降；（2）亞臨床甲減，TSH升高，TT₄、TT₃正常；（3）低T₄血癥，血TSH正常，TT₄、FT₄下降。妊娠合并臨床甲減可以造成胎兒甲狀腺激素減少。妊娠期間充足的母體甲狀腺激素對于保證母體及其后代的健康非常重要。母體臨床甲減、亞臨床甲減、孤立的低T₄血癥和甲狀腺自身抗體陽性均可以對母體、妊娠過程以及胎兒發(fā)育帶來不良結果。

發(fā)生甲減的原因有：橋本甲狀腺炎引起的甲減最多見，約80%；在碘缺乏地區(qū)大多是碘缺乏；甲亢患者行甲狀腺手術或放射性碘治療后，其甲減未予治療或治療不當；甲亢時使用抗甲狀腺藥物過量等。

臨床甲減患者生育能力降低。妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產、胎兒窘迫、早產以及低體重兒的發(fā)生有關。并且這些并發(fā)癥的發(fā)生與甲減的程度有關。同時可以明確的是妊娠期間臨床甲減較之于亞臨床甲減對妊娠期間母體、胎兒和新生兒造成的不良后果更多。

母體甲狀腺素對胎兒的意義是什么呢？胎兒需要T₄（甲狀腺素）來保證正常的腦神經發(fā)育以及其他器官系統(tǒng)的發(fā)育。大約妊娠第20周，胎兒甲狀腺功能才能完全建立，合成和分泌足量的甲狀腺激素。在此之前，胎兒的甲狀腺激素主要來源于母體，特別是在妊娠早期（12周前）胎兒的甲狀腺激素完全依賴母體提供。已經明確母體臨床甲減與后代的神經精神發(fā)育障礙有關。甲狀腺激素減少，可造成胎兒發(fā)育期大腦皮質中主管語言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發(fā)育。目前的研究提示妊娠期母體亞臨床甲減或孤立的低T₄血癥的后代智力和運動能力可能受到輕度的損害。

本節(jié)著重討論妊娠合并臨床甲減。

妊娠期臨床甲減的臨床表現(xiàn)有哪些？應該如何診斷？

妊娠期臨床型甲減的臨床表現(xiàn)與非妊娠期大體相同，都具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應遲鈍等臨床表現(xiàn)，只要注意排查診斷不難。問題的關鍵在于妊娠期甲減的實驗室診斷標準如何界定，其臨床界點應如何確定。根據(jù)2012年《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》及多個權威專家文獻，我們大體認為化驗室數(shù)值如下：

妊娠期臨床甲減的實驗室診斷標準是：血清TSH＞妊娠期參考值上限，血清FT₄＜妊娠期參考值下限。TSH是診斷的最敏感指標，妊娠開始TSH開始降低，第8周達到最低點，然后逐漸回升，妊娠第30周回到非妊娠人群水平，目前孕期特異性TSH參考范圍各國各醫(yī)療單位均有參考數(shù)值，正常人群的TSH參考范圍為0.5～5.0 mlU/L。在妊娠早期TSH的參考范圍應低于非妊娠人群的30%～50%，因此早期有學者推薦2.5mlU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限。但2.5mlU/L這一臨床切點經過中國醫(yī)科大學等多家醫(yī)療單位的多個流行病學調查確定其不符合我國妊娠婦女臨床甲減的診斷，中國醫(yī)科大學滕衛(wèi)平等的研究結論是：妊娠 4～6周的婦女可以采用非妊娠婦女的診斷標準，因為血清TSH水平從妊娠7周開始出現(xiàn)顯著降低；我國妊娠早期TSH參考值上限是4.87mlU/L。

T₄是甲減的最直接指標，那么是TT₄比較準確還是FT₄比較準確呢？關于比較TT₄和FT₄測定診斷甲減優(yōu)劣性的問題，一直存在爭論。TT₄在血液中有99.97%與甲狀腺結合球蛋白結合，雖會受到雌激素、白蛋白等相關因素影響，但在各種測定方法之間均有可比性，比較穩(wěn)定；而FT₄雖能準確反映甲狀腺功能，但由于在循環(huán)中含量極微，這就對檢測方法提出很高要求。30余年來一直使用的放射免疫法是經標準曲線求出的推測值，并非實際測得值。而化學發(fā)光免疫分析法在準確性、精密度及試劑盒的有效期方面均優(yōu)于放射免疫法。若實驗室條件不完善，妊娠期測定TT₄更為準確。非妊娠人群TT₄正常范圍為50～150nmol/L，用于妊娠期甲狀腺疾病的診斷時需將參考值提高到原來的150%，中國醫(yī)科大學單忠艷教授推薦TT₄以100nomL/L為下限。

如果血清TSH＞10mlU/L，無論FT₄是否降低，均應按照臨床甲減處理。

2012年中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》推薦了我國幾家大醫(yī)院的妊娠甲狀腺功能參考數(shù)值如下表：

妊娠期臨床甲減的危害有哪些呢？

美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%～0.5%；國內報告的患病率是1.0%。國外多數(shù)研究表明，妊娠期臨床甲減會增加妊娠不良結局的風險，對胎兒神經智力發(fā)育也可能有不良影響。妊娠不良結局包括早產、低體重兒和流產等。有研究報道，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產的風險增加60%，發(fā)生妊娠期高血壓的風險增加22%；未經治療的臨床甲減孕婦發(fā)生死胎、流產、循環(huán)系統(tǒng)畸形和低體重兒的發(fā)生率的風險也明顯升高。

妊娠甲減的危險因素包括孕婦年齡超過30歲，合并其他自身免疫疾病，曾經接受過頸部放射治療，服用影響甲狀腺功能的藥物（如胺碘酮，碳酸鋰等），使用含碘造影劑，持續(xù)性TPOAb（抗甲狀腺過氧化物酶抗體）陽性，甲狀腺疾病家族史或既往史，存在甲狀腺腫或甲減癥狀。

因此對有這些危險因素的女性均應進行必要篩查。

妊娠期臨床甲減治療的大體原則

妊娠期間甲減的治療是關系正常妊娠和優(yōu)生優(yōu)育的重要步驟，約75%的婦女在孕后所需要的甲狀腺激素劑量要增加，這可能和TBG的增多、腎臟對碘清除增加以及胎盤中甲狀腺素(T₄)代謝增加有關。用量多少取決于甲狀腺原來的甲減程度和病情，如系慢性甲狀腺炎引起的較之由甲狀腺手術或放射性碘引起的所需劑量要少。所增加的甲狀腺激素用量主要在妊娠的前20周，甚至可增加原來劑量的20%，20周后血中甲狀腺激素水平較平穩(wěn)，分娩后所需劑量明顯減少。

妊娠前，甲減婦女最合適的血清TSH水平應為0.5～3.0mIU/L，以后定期(1～3個月)復查血TSH水平，調整藥量，特別要參照患者原來甲狀腺疾病的病因，因甲狀腺手術或放射性碘引起者最多可增加原來劑量的45%，而由慢性甲狀腺炎引起者最多增加25%，亞臨床甲減者劑量可不變。

妊娠期臨床甲減選擇左旋甲狀腺素(L-T₄)治療。不給予三碘甲狀腺原氨酸或者干甲狀腺片治療。左旋甲狀腺素調整劑量后，應檢查TSH水平，當＞3mIU/L時，應在1.0～1.5個月后進行復查。如在用維生素、鈣劑、牛奶或豆?jié){者應至少在4小時后服用甲狀腺激素，藥效會更加充分。分娩后減回至孕前使用劑量，6周后復查血TSH水平。有研究者認為，應用甲狀腺激素治療，可以減少甲狀腺功能正常者的甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）陽性婦女的流產和早產的危險。

妊娠期臨床甲減血清TSH的治療目標是什么？

血清TSH治療目標是：T₁期（妊娠早期，12周之前）0.1～2.5mIU/L,T₂期（妊娠中期，12周～28周）0.2～3.0mlU/L，T₃期（妊娠晚期，28周以后）0.3～3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減。立即開始治療，盡早達到上述治療目標。

已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制到2.5 mIU/L水平后懷孕。臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25%～30%，根據(jù)血清TSH T₁期0.1～2.5mIU/L，T₂期0.2～3.0mIU/L，T₃期0.3～3.0 mIU/L的治療目標及時調整劑量。

臨床甲減婦女妊娠前半期(1～20周)甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是每4周一次，在妊娠26～32周至少應當檢測一次血清甲狀腺功能指標。

臨床甲減孕婦產后L-T₄劑量應降至孕前水平，并需要在產后6周復查血清TSH水平，調整L-T₄劑量。