揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

在上一篇文章中我們討論了亞急性甲狀腺炎與橋本甲狀腺炎，亞甲炎以頸前區(qū)腫大與疼痛為特點，橋本甲炎以甲狀腺腫大、甲減、抗甲狀腺過氧化物酶陽性為特點。但臨床上不只這兩種甲狀腺炎，還有另外幾種甲狀腺炎也并不少見，在本文我們展開討論。

萎縮性甲狀腺炎的臨床特點有哪些？

本癥又稱為特發(fā)性甲狀腺功能減退癥、原發(fā)性黏液水腫，是自身免疫性甲狀腺炎的另一種常見類型，在病理類型上與橋本甲狀腺炎為同一類型，也是慢性淋巴細胞浸潤甲狀腺。臨床表現(xiàn)也基本一樣，唯一不同的是觸診和B超檢查甲狀腺無腫大或萎縮。其臨床轉(zhuǎn)歸一定是甲狀腺功能減退癥，患者往往以甲減為首發(fā)表現(xiàn)來診。甲減患者中相當(dāng)一部分就是萎縮性甲狀腺。所以診斷標(biāo)準大體是：（1）甲狀腺功能減退癥；（2）甲狀腺無腫大或萎縮；（3）抗甲狀腺抗體尤其抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性，大多＞300IU/ml。符合上述三條可診斷。如無第1條，則須甲狀腺細針穿刺活檢（FNAC）病理檢查結(jié)果支持方可診斷。治療、預(yù)后與橋本甲狀腺炎完全一致。

治療方面以甲狀腺素替代治療為主，參照甲狀腺功能減退癥章節(jié)。

什么是無痛性甲狀腺炎，如何應(yīng)對？

無痛性甲狀腺炎又稱亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎、安靜性甲狀腺炎。它是相對于亞急性甲狀腺炎的疼痛特征而命名的。本病被認為是自身免疫性甲狀腺炎（AIT）的一個類型。與橋本甲炎相似，本病與HLA—DR3、DR5相關(guān)。有的學(xué)者也將產(chǎn)后甲狀腺炎、胺碘酮、碳酸鋰、干擾素α致甲狀腺炎歸入此類甲狀腺炎。本病甲狀腺的淋巴細胞浸潤較橋本甲炎輕。表現(xiàn)為短暫、可逆的甲狀腺濾泡破壞、局灶性淋巴細胞浸潤，50％病人血中存在甲狀腺自身抗體。這是一種短暫性疾病，以淋巴細胞性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺腫、甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退或甲狀腺毒癥與功能減退同時存在為特征。當(dāng)這種情況發(fā)生于產(chǎn)后，則稱之為產(chǎn)后甲狀腺炎。任何年齡均可發(fā)病，發(fā)病年齡以30～50歲為多。男女之比為l：2～1：15。

無痛性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)有哪些呢？半數(shù)患者出現(xiàn)輕度甲狀腺腫大，呈彌漫性，質(zhì)地較硬，無結(jié)節(jié)，無血管雜音，無疼痛及觸痛為其特征，無眼部表現(xiàn)。典型的甲狀腺功能變化類似于亞急性甲狀腺炎，分為3個階段：初期(甲狀腺毒癥階段)、中期(甲減階段)、后期(甲狀腺功能恢復(fù)階段)。本病無前驅(qū)感染病史。甲狀腺毒癥期持續(xù)2～6周，約40％進入為期2～9個月的甲減期，其嚴重程度與TPOAb滴度直接相關(guān)。25％可能出現(xiàn)亞臨床甲減，并隨時間推移進展至臨床甲減。若甲減期持續(xù)6個月以上，成為永久性甲減可能性較大。50％不進入一過性甲減期，甲狀腺功能直接恢復(fù)正常。很多無痛甲炎患者在產(chǎn)后2～6個月出現(xiàn)無疼痛、無觸痛的甲狀腺腫。其臨床表現(xiàn)通常比較輕微，均不特異，僅有心悸、乏力、情緒和性格改變。僅1/3產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎患者表現(xiàn)為典型的甲狀腺功能衍變3個時相。根據(jù)無痛性甲狀腺炎病程中甲狀腺功能異常類型，可以分為甲狀腺毒癥／甲減雙相型，甲狀腺毒癥單相型和甲減單相型3個亞型。我國學(xué)者的研究顯示，臨床上無痛性甲狀腺炎3個亞型的比例分別為42.9％、45.7％、11.4％。甲狀腺毒癥相多出現(xiàn)在產(chǎn)后3個月，甲減相出現(xiàn)在產(chǎn)后6個月，80％的婦女在1年之內(nèi)甲狀腺功能恢復(fù)正常，產(chǎn)后1年時仍遺留甲減者占8.6％。亞臨床無痛性甲狀腺炎僅有甲狀腺毒癥單相型和甲減單相型，分別占65.2％和34.8％。

無痛性甲狀腺炎應(yīng)如何診斷呢？首先是病史，是否甲狀腺病變出現(xiàn)在產(chǎn)后1年內(nèi)，是否有胺碘酮等含碘藥物使用史，是否有常用的破壞甲狀腺藥物使用史如干擾素α、碳酸鋰等，這些病史比較明確地指向本病的診斷；其次是否有典型的三個階段分期，或者甲狀腺功能有階段性的變化（無論甲亢或甲減）；第三是甲狀腺是否有腫大，體檢或B超發(fā)現(xiàn)均可；第四抗甲狀腺抗體是否陽性。在基層醫(yī)院通過這四點基本可以診斷或排除該病，目前尚無公認的診斷標(biāo)準供臨床參考，只能通過排除法去鑒別及診斷。最后我們還要了解本病在甲亢期時與格雷夫斯氏甲亢的主要鑒別點在于甲狀腺核素掃描，甲狀腺攝¹³¹I率和甲狀腺^99mTc掃描顯示核素攝取與血清甲狀腺激素水平呈分離現(xiàn)象，本病甲狀腺無攝取或攝取低下，呈甲狀腺冷或涼結(jié)節(jié)，而格雷夫斯氏甲亢則呈熱結(jié)節(jié)，這是簡便而效的鑒別方法，但基層目前無法開展。另外甲狀腺細針穿刺病理檢查也對鑒別診斷有明確幫助。

本病的治療：1、甲狀腺毒癥階段：由于甲狀腺毒癥是破壞性甲亢，故避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。β受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑可緩解大部分病人的臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程，但并不能預(yù)防甲減的發(fā)生，一般不主張使用。2、甲減期：一般不需要治療，如癥狀明顯或持續(xù)時間久，可短期小量應(yīng)用甲狀腺激素，數(shù)月后停用。永久性甲減者需終生替代治療。3．隨訪：由于本病有復(fù)發(fā)傾向，甲狀腺抗體滴度逐漸升高，有發(fā)生甲減的潛在危險，故需在臨床緩解后數(shù)年內(nèi)定期監(jiān)測甲狀腺功能。

一組特殊類型的甲狀腺炎：甲狀腺功能正常的甲狀腺炎

甲狀腺功能正常的甲狀腺炎，也歸屬于自身免疫性甲狀腺炎，多數(shù)專家認為它其實就是橋本甲狀腺炎的一個亞型。主要表現(xiàn)為甲狀腺淋巴細胞浸潤，甲狀腺抗體如甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性，但甲狀腺功能正常。多數(shù)認為本病就是橋本甲狀腺炎的特殊類型，只不過其甲狀腺功能正常。一般認為，甲狀腺功能減退是橋本甲狀腺炎（HT）最常見的并發(fā)癥。然而，值得關(guān)注的是，少部分符合HT診斷標(biāo)準的甲狀腺炎患者其甲狀腺功能始終正常,而更重要的是即使甲狀腺功能正常，這部分患者也往往出現(xiàn)多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，并需要適當(dāng)處理。業(yè)已證實，傳統(tǒng)的甲狀腺激素替代治療可以有效降低甲狀腺自身抗體水平，而一些新的治療方法如硒制劑、類固醇激素和手術(shù)治療的作用和價值亦受到重視。

那么甲狀腺功能正常的HT有哪些有意義的臨床表現(xiàn)呢？

在甲功正常的橋本甲炎患者，慢性疲勞、頭發(fā)干燥、易怒、緊張狀態(tài)、乳腺癌、早期流產(chǎn)和生活質(zhì)量降低等明顯多于正常人群。數(shù)據(jù)表明，這些癥狀與甲狀腺功能是否正常無關(guān)，而與TPOAb水平明顯相關(guān)。學(xué)者們的研究發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征患者的TPOAb水平也明顯高于正常人群。對甲狀腺功能正常的HT患者進行肌肉活檢標(biāo)本電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)毛細血管重建和單核細胞浸潤，這也提示甲狀腺自身免疫異常與肌肉癥狀存在共同的病理基礎(chǔ)。

HT與其他自身免疫性疾病之間存在很強的關(guān)聯(lián)性，包括腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、1型糖尿病、惡性貧血、乳糜瀉、皰疹樣皮炎、多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和白癜風(fēng)等。其根本原因并不是與甲減有關(guān)，而是與TPOAb陽性密切關(guān)聯(lián)。TPOAb陽性就是甲狀腺慢性炎癥的一種血生化表現(xiàn)。HT與甲狀腺癌、非霍奇金淋巴瘤也有很強的關(guān)聯(lián)。

在女性人群中HT的患病率至少是男性的8倍，嚴重影響了女性健康，也可導(dǎo)致女性生殖系統(tǒng)功能紊亂。TPOAb和甲狀腺球蛋白抗體陽性可增加無法解釋的低生育能力、流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)和產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生；雖然也有相反的研究結(jié)果認為這些生殖紊亂與TPOAb無關(guān)，但主流觀點仍堅持有關(guān)聯(lián)的觀點。

對于甲狀腺功能正常的HT如何臨床應(yīng)對呢？

甲狀腺激素可以對淋巴細胞、胸腺和其他免疫活性細胞產(chǎn)生作用，從而調(diào)節(jié)人體免疫，故亦被認為是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間的重要紐帶。大多專家觀點認為預(yù)防性甲狀腺替代治療能有效改善臨床癥狀，并阻止HT的病情進展。部分患者在HT早期時血清TPO抗體水平較低、TSH在正常范圍上限，但其臨床癥狀較為明顯，啟動左甲狀腺片（LT₄）治療可以改善患者可能出現(xiàn)的亞臨床甲狀腺功能減退，進而顯著改善臨床癥狀。對于甲狀腺功能正常、TPO抗體陽性的妊娠女性，LT₄治療可以降低流產(chǎn)和早產(chǎn)的幾率。然而，目前仍缺乏對甲狀腺功能正常的HT進行預(yù)防性治療的長期臨床觀察，故治療后TSH的控制目標(biāo)仍需要進一步探討。

甲狀腺是人體含硒最豐富的器官。硒參與細胞抗氧化防御系統(tǒng)和氧化還原的控制。研究表明，HT患者接受含硒酵母治療3個月后，TPO抗體明顯下降，患者的主觀感受和情緒狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能亦有改善。這種方法為該病的治療提供了又一條途徑。

手術(shù)與糖皮質(zhì)激素治療經(jīng)驗并不豐富，資料有相互矛盾之處，在此不再贅述。