揭西縣人民醫(yī)院內科 張小河

甲狀腺炎不是單一疾病，是一組疾病，病因眾多，自身免疫、病毒感染、細菌或真菌感染、慢性硬化、放射損傷、肉芽腫、藥物、創(chuàng)傷等多種原因均可致甲狀腺濾泡結構破壞而導致本病。因不同病因，組織學特征也各異，臨床表現及預后也有較大差異。病人可以表現甲狀腺功能正常、一過性甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥（甲減），有時在病程中3種功能異常均可發(fā)生，部分病人最終發(fā)展為永久性甲減。

甲狀腺炎應該如何分類呢？按照發(fā)病緩急可以分為急性、亞急性、慢性甲狀腺炎。按照組織病理學可以分為化膿性、肉芽腫性、淋巴細胞性纖維性甲狀腺炎。按照免疫病理學可以分為自身免疫性甲狀腺炎和非自身免疫性甲狀腺炎。預后因病因不同而有顯著的差異。而臨床最常見的是亞急性甲狀腺炎與各種自身免疫性甲狀腺炎。

亞急性甲狀腺炎有何臨床特點又如何應對呢？

廣義的亞急性甲狀腺炎（SAT）包括亞急性肉芽腫性甲狀腺炎和亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎，通常所說的SAT特指亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，簡稱亞甲炎。多由病毒感染引起的自限性疾病，一般不遺留甲狀腺功能減退癥（甲減）。

亞甲炎癥狀學特點突出，多數病人主動就診。首先局部癥狀突出：頸前區(qū)疼痛，即甲狀腺區(qū)疼痛，疼痛多從頸部一側開始而后擴散到另一側，有時向下頜、耳部或頸后部放射，且這種疼痛往往隨吞咽而加重。少數患者出現吞咽困難及聲音嘶啞等癥狀；甲狀腺輕中度腫大，觸、壓痛明顯，可觸及質地較硬的結節(jié)，但無震顫及血管雜音；少數患者有頸部淋巴結腫大。其次為炎癥性全身癥狀：多數患者表現為不同程度的發(fā)熱、伴有乏力、肌肉酸痛、精神差等上呼吸道感染癥狀，病后3～4天達到高峰。第三為較長的病程，常持續(xù)數周到數月，早期出現甲狀腺毒癥癥狀，之后轉為甲狀腺功能減退，最后甲狀腺功能多可恢復正常，很少出現永久性甲減。個別患者一側甲狀腺病變將要恢復時，另外一側又出現病變，造成病情起伏，病程延長。但也有患者不出現甲炎引起的破壞性甲亢的表現，給診斷造成困難。

實驗室檢查特點：根據實驗室結果將本病分為3期：甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期。炎癥反應指標均升高，白細胞和中性粒細胞計數輕度增高或者正常，血沉早期多增快，＞50mm/h時支持本病，C 反應蛋白（CRP）在甲狀腺毒癥期顯著升高；但這些炎癥指標不高也不能除外本病。甲狀腺功能改變：不同時期表現也不同。早期：血清三碘甲狀腺原氨酸（T₃）、甲狀腺素（T₄）升高，而甲狀腺¹³¹Ｉ或99 m Tc 攝取率明顯降低，這是本病特征性的甲狀腺攝碘或锝率與血清甲狀腺激素呈“分離現象”。甲減期：血清T₃、T₄降低，促甲狀腺激素（TSH）升高，甲狀腺攝取率逐漸恢復。恢復期：血清T₃、T₄、TSH及甲狀腺攝取率均恢復正常。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性或水平很低。這些均不作為本病的診斷指標。血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平明顯增高，與甲狀腺破壞程度相一致，且恢復很慢，Tg也不作為診斷必備的指標。這是因為10%～20%亞甲炎患者促甲狀腺素受體抗體(TRAb)、TPOAb和TGAb陽性。這些均給診斷造成困難。

亞甲炎大多專家把聲象圖分為3期：早期：病側或雙側甲狀腺明顯腫大，甲狀腺實質內呈現低回聲區(qū)，邊界較模糊，形態(tài)不規(guī)則，且病灶融合成低回聲帶，當探頭加壓時會有強烈的疼痛感。中期：病灶的區(qū)域明顯變小，邊界模糊，探頭加壓時的疼痛感較少或無，但彩色多普勒檢查仍顯示血流的信號豐富。恢復期：甲狀腺內的低回聲區(qū)消失，由高回聲光點取代，無壓痛感。因此，亞甲炎彩色超聲的分期對于判斷治療效果及終止用藥具有優(yōu)越性。

本文強調亞甲炎的臨床特點如下：特有的頸前區(qū)或甲狀腺區(qū)疼痛，吞咽時明顯，可向附近部位放射。注意，所有甲狀腺炎中亞甲炎的頸前區(qū)疼痛是最為強烈的。第二是甲狀腺不均勻腫大，且多有結節(jié)，并且甲狀腺有明顯觸痛或壓痛。體檢或彩超均可有此表現。第三，多數患者抗甲狀腺抗體陰性或水平很低，但注意此點并非診斷必要條件。

臨床最易將本病誤診為咽喉炎，因此對于急性咽喉炎患者須特別重視本病的鑒別。

本病預后良好，治療也相對簡單。除了多休息、多飲水外，主要從兩方面入手：緩解癥狀和糾正甲狀腺功能異常。止痛用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥如尼美舒利、布洛芬等口服即可。全身癥狀嚴重時用糖皮質激素，如強的松口服。對于病程初期的破壞性甲亢，用心得安口服，一般不用抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑；甲減期時可用左甲狀腺片替代治療。整個治療過程須嚴密觀察，并定期檢查炎癥指標、甲狀腺功能及甲狀腺彩超。

自身免疫性甲狀腺炎有何臨床特點又如何應對呢？

自身免疫性甲狀腺炎是臨床上最常見的一類甲狀腺炎。自身免疫性甲狀腺分為五種類型：（1）橋本甲狀腺炎（AIT）：臨床最常見的自身免疫性甲狀腺炎，常具有家族多發(fā)性；（2）萎縮性甲狀腺炎：又被稱為特發(fā)性甲狀腺功能減退癥、原發(fā)性黏液水腫，出現甲狀腺萎縮，大多數伴有臨床甲狀腺功能減退癥；（3）甲狀腺功能正常的甲狀腺炎：主要表現為甲狀腺淋巴細胞浸潤，甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性，但是甲狀腺功能正常；（4）無痛性甲狀腺炎；（6）兩種自身免疫性甲狀腺炎并存：格雷夫斯氏甲亢和橋本甲狀腺炎在一個身上同時存在。在本節(jié)我們著重討論橋本甲狀腺炎。

按照橋本甲狀腺炎出現甲減的病例計算，國外報道AIT患病率占人群的l％～2％，發(fā)病率女性顯著大于男性，男性0.8/1000，女性3.5/1000。橋本甲狀腺炎發(fā)生是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結果。目前公認的病因是自身免疫，主要為1型輔助性T細胞(Thl)免疫功能異常。可與其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等并存。患者血清中出現針對甲狀腺組織的特異性抗體(TgAb或TPOAb)和甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)等。本病大體病理方面甲狀腺多呈彌漫性腫大，質地堅韌或橡皮樣，表面呈結節(jié)狀。而鏡檢可見病變甲狀腺組織中淋巴細胞和漿細胞呈彌散性浸潤，甲狀腺上皮細胞出現不同階段的形態(tài)學變化，有增生的濾泡，其內有較多的膠質，也有變小和萎縮的濾泡，其內膠質少，濾泡結構也可以被破壞，間質有纖維組織增生，并形成間隔，但包膜常無累及。

橋本甲狀腺炎臨床表現緩漸，往往患者并不以為意。主要有以下特點：（1）起病緩慢，病程較長，好發(fā)年齡30～50歲，早期癥狀不明顯，當出現甲狀腺腫時,病程平均達2～4年。（2）全身乏力常見，也可見咽喉部不適等癥狀，10%～20%有局部壓迫感或甲狀腺區(qū)的隱痛，偶爾有輕壓痛。（3）甲狀腺雙側對稱性、彌漫性腫大較常見，峽部及錐狀葉常同時增大，也可單側性腫大。甲狀腺隨著病程發(fā)展而逐漸增大，但很少壓迫頸部出現呼吸和吞咽困難。觸診時甲狀腺質地堅韌，表面光滑或細沙粒狀，也可呈大小不等的結節(jié)狀，一般不與周圍組織物粘連。（4）病程后期引起甲減時出現怕冷、嗜睡、記憶力減退及黏液性水腫等。

根據橋本甲狀腺的臨床不同時期，化驗室檢查分別表現為早期的破壞性甲亢，進展期的亞臨床甲減，以及后期的臨床甲減，化驗室指標主要依據促甲狀腺素（TSH）的高低來判斷。因為本病是自身免疫性疾病，所以特有針對甲狀腺的自身抗體對診斷本病是關鍵因素，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）的升高對本病診斷具有較高的意義，對于自身免疫性甲狀腺炎其醫(yī)學決定值一般認為＞300IU/ml，也就是＞300IU/ml就可診斷了。彩超不可或缺，本病顯示甲狀腺腫，回聲不均，可伴多發(fā)性低回聲區(qū)域或甲狀腺結節(jié)。

本文強調，彌漫性、無痛性、硬性甲狀腺加上甲狀腺過氧化物酶抗體較明顯的升高（＞300IU/ml），兩點同時存在就應想到本病的診斷，甲狀腺局部癥狀、甲狀腺功能是否降低或升高均非本病診斷必要條件。本病甲狀腺疼痛較之于亞甲炎顯著輕微，咽部不適、吞咽困難、頸前區(qū)緊束感也僅見于少部分患者，均非診斷必要條件。

對于本病的治療，首先要明確其治療目的是糾正甲狀腺功能異常和縮小顯著增大的甲狀腺，從而減小并發(fā)癥的發(fā)生。其次我們需要明確哪些情況不需要治療。一般情況下，甲狀腺輕度腫大、無明顯壓迫癥狀以及不伴有甲狀腺功能異常者不需要治療，定期隨訪觀察即可。一部分橋本甲狀腺炎患者可以保持數年，甚至終生病情穩(wěn)定不需要任何治療。

那么哪些情況需要治療并且如何治療呢？（1）甲狀腺功能亢進癥者：一般情況下，雖然不主張用抗甲狀腺藥物干預治療，但甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，可以采用藥物治療，以減輕甲狀腺腫大。原則是小劑量、短程、監(jiān)測甲狀腺功能。對于伴有心悸、乏力、多汗等交感神經亢進者可以適量用心得安對癥治療。（2）合并甲狀腺功能減退：無論臨床甲減或是亞臨床甲減，者需要用甲狀腺素替代治療，可使甲狀腺縮小、抗體滴度下降，也可以緩解疼痛。一般治療數月后，大約25%的腺體完全回縮，50%縮至原來大小的一半，10%～20%無變化。藥物劑量詳見《重視原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的識別與治療》。

對于飲食方面需要注意哪些呢？我們要求嚴格限制碘的攝入量，這有助于阻止甲狀腺自身免疫性破壞的進展。那么具體應如何注意呢？醫(yī)生應如何向患者提出指導意見呢？2011年后我國修改了食鹽加碘標準，大約碘含量為25mg/kg食鹽，即25μg/g食鹽。WHO建議正常成人每日攝入碘量為150μg，安全上限為300μg，最高可耐受的碘攝入量為每日1000μg，最低不能低于50μg。對于食鹽WHO規(guī)定成人每日5g以下，也就是含碘大約為150μg。1982年、1992年、2002年三次中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果顯示，中國居民食鹽攝入水平一直居高不下，食鹽攝入量大約為12g/人日，也就是說大體超過碘攝入量。那么醫(yī)生的飲食指導應該是建議患者盡量食用清淡飲食，只要使食鹽攝入量如高血壓患者一樣即可達標。當然含碘豐富的海產品也要禁忌。

本文最后總結，甲狀腺炎在臨床并不少見，患者的主訴有以下幾類：（1）頸前區(qū)疼痛；（2）甲狀腺腫大（自己捫、體檢發(fā)現或B超發(fā)現）；（3）體檢時甲狀腺功能檢查見有甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體陽性。以上三點均提示可能是甲狀腺炎。如有較為顯著的疼痛則考慮亞甲炎，如無疼痛或輕微疼痛，加上抗甲狀腺抗體尤其是TPOAb陽性，則考慮橋本甲狀腺炎。