妊娠期尿路感染的合理用藥

揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科  張小河

尿路感染是妊娠期最常見的泌尿系統(tǒng)合并癥，治療原則是支持療法、保持泌尿道通暢和抗感染。孕婦用藥有其特殊性，需在明確診斷的前提下，依據(jù)圍生期用藥的基本原則，選擇治療有效而對胎兒影響較小的藥物。

尿路感染的臨床特點及診斷

尿路感染可分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。細菌感染引起的尿路感染可分為無癥狀細菌尿或癥狀十分顯著的急性腎盂腎炎，最常見的致病菌是大腸桿菌，占75％～90％，其次為肺炎桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等。

無癥狀細菌尿  妊娠期泌尿系感染在孕婦中的發(fā)生率為2%～7%， 其發(fā)生頻度與性生活活動期的非妊娠婦女無差別，妊娠并不增加細菌尿的發(fā)生率。但是，已有無癥狀菌尿者在妊娠期發(fā)生癥狀性尿路感染增加，將有25%～40%發(fā)生膀胱炎或腎盂腎炎，這與非妊娠婦女無癥狀細菌尿的相對良好經(jīng)過呈鮮明對照。另外，大約有25%～30%的無癥狀細菌尿的妊娠婦女在分娩后將發(fā)生癥狀性尿路感染，明顯高于正常孕婦產(chǎn)后5%發(fā)生率。綜合多家文獻報告，無癥狀性細菌尿經(jīng)治療，可將癥狀性尿路感染發(fā)生率下降至3.6%。 因此，孕婦的無癥狀細菌尿需要治療。90%的病原菌屬革蘭陰性桿菌，通常是大腸桿菌。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選用敏感藥物治療2周，然后繼續(xù)監(jiān)測菌尿是否復發(fā)是處理孕婦無癥狀細菌尿的有效方法。對難治者產(chǎn)后需行系統(tǒng)的尿路檢查，以排除是否存在解剖異常或其他潛在疾病。

產(chǎn)后無癥狀細菌尿在剛剛分娩后的發(fā)生率大約為17%，但3天后很快降至4%，與性交后暫時性細菌尿一致。分娩過程（包括用導尿管）引起的無癥狀細菌尿大多數(shù)能被機體自然清除，不必作“預防性”抗感染治療，但亦有人認為導尿后還是要作抗感染治療。

癥狀性尿路感染孕婦中其發(fā)病率為1%～2%，如作產(chǎn)前無癥狀細菌尿的篩選檢查并作相應的治療，發(fā)病率可降至0.5%。其中，10%發(fā)生在妊娠頭3個月，而妊娠中、末3個月各占45%。病原菌與無癥狀細菌尿相似。
    急性腎盂腎炎是妊娠期最常見的泌尿系合并癥，多發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)褥早期，以右側(cè)居多，多因上行性感染所致，也可通過淋巴及血行感染，偶有腎周圍組織感染直接蔓延。其病因與發(fā)病機制如下：①妊娠子宮機械性壓迫，腎盂、輸尿管擴張；②孕激素作用于輸尿管壁，使其肌張力降低，蠕動減弱、減慢；③腎排糖閾降低，尿液中葡萄糖、氨基酸含量增高，細菌易滋長；④產(chǎn)時、產(chǎn)后導尿，留置尿管等手術(shù)操作增加細菌感染機會；⑤輸尿管內(nèi)有尿液逆流（反流現(xiàn)象）；⑥分娩時，膀胱底受到牽拉和創(chuàng)傷，產(chǎn)褥早期膀胱對張力的敏感性減弱，因而易出現(xiàn)過度充盈，排尿不完全使殘余尿增多，為細菌在膀胱的繁殖創(chuàng)造了條件。
    妊娠期急性腎盂腎炎 有時很嚴重，起病急驟，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫≥38℃，甚至高達40℃以上。有尿頻、尿急、尿痛、排尿未盡感等膀胱刺激癥狀，并伴頭痛、周身酸痛、惡心、嘔吐及腰痛，排尿時，常有下腹疼痛，肋腰點有壓痛，腎區(qū)叩痛陽性。血白細胞增高，尿沉渣見成堆的膿細胞，尿培養(yǎng)細菌陽性，多為大腸桿菌。約15%的腎盂腎炎并發(fā)菌血癥，與懷孕前相比，孕婦較易遭受細菌內(nèi)毒素的損害而發(fā)生中毒性休克，甚至出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征，威脅母、胎生命安全，也可引起和肝臟、血液方面的異常。其次，在非妊娠婦女，急性腎盂腎炎一般不影響腎功能，但在妊娠期可引起明顯的一過性腎小球濾過率下降。遇到隱蔽和難治的尿路感染，還應警惕有腎皮質(zhì)或腎周圍膿腫的可能。妊娠期急性腎盂腎炎的治療應積極，最好住院，大多數(shù)病人對治療反應良好，48～72小時內(nèi)退熱。但與膀胱炎和無癥狀細菌尿不同，治療后容易復發(fā)，所以應持續(xù)用藥3～6周，繼以抑菌藥物序貫治療至產(chǎn)后2周，否則60%的病人會復發(fā)。
    妊娠期急性膀胱炎  占尿路感染的60％，主要為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。但一般無明顯的全身感染癥狀，常有白細胞尿，約30％有血尿，偶爾有肉眼血尿。可用適當?shù)目咕�藥治�?周。

孕期尿路感染的用藥原則

孕婦用藥必須有明確的指征，可用可不用的藥物宜不用；能用1種藥物就避免聯(lián)合用藥，能用療效肯定的老藥就避免用很難確定對胎兒有無不良影響的新藥。在前面的討論中，我們了解了FDA的藥物對胎兒的危害分級，分為A、B、C、D、X這5個級別。在妊娠期的前3個月，以不用C、D、X級藥物為好。孕婦出現(xiàn)緊急情況必須用藥時，也應盡量先用A、B級藥物。用藥前應清楚了解孕婦的孕周，嚴格掌握劑量及用藥的療程，必須用藥者，應當選用最小有效劑量、最短用藥時間。若病情需要，在妊娠早期，孕婦必須使用對胚胎、胎兒有危害甚至可能致畸的藥物時，則應該先終止妊娠，然后再用藥。

在臨床實踐中，為了保證妊娠期抗生素的選擇既要有療效又要保護孕婦及胎兒安全的目的，一般將其分為以下3類：

可應用的藥物：①青霉素類和頭孢菌素類：其作用是干擾細菌細胞壁的合成，主要影響正在生長繁殖的細菌，故稱為繁殖期殺菌藥。人的細胞無細胞壁，故對人體毒性小，無致畸作用，孕婦應用安全。②紅霉素：分子不易透過胎盤， 對母、胎影響均很小， 無致畸作用，可安全使用。③林可霉素類：對母、胎毒性很小，無致畸作用。

屬慎重或限制使用的藥物：①氨基糖苷類：對母體和胎兒均有耳毒性，并有腎毒性， 故應盡量避免使用。如非它不可，僅可短期應用。②喹諾酮類：孕12周前及孕36周后盡可能不使用此類藥物，該類藥物在動物實驗中可引起小鼠胚胎骨發(fā)育障礙，在沒有進一步資料說明前應盡量避免使用。③呋喃坦丁：近分娩服用可引起新生兒溶血。④磺胺類：較易進入胎兒體內(nèi)，與胎兒血清內(nèi)膽紅素爭奪血清蛋白，使膽紅素大量游離，引起新生兒高膽紅素血癥及溶血性疾病，并有致胎兒畸形可能。

應禁用的藥物：①四環(huán)素類：孕婦任何時候使用均有危害性。已知能與鈣結(jié)合，影響胎兒骨齒發(fā)育；抑制胎兒蛋白質(zhì)合成；抑制胎兒骨髓發(fā)育；致畸；并可引起孕婦藥物性肝炎。②氯霉素：毒副作用大。不適用于孕婦，妊娠晚期服用可造成新生兒灰嬰綜合征。

產(chǎn)后哺乳期：能經(jīng)乳汁分泌、對新生兒無害的藥物有：青霉素類、頭孢菌素類及林可霉素。能經(jīng)乳汁分泌、對新生兒有害的藥物有：氯霉素、四環(huán)素及萘啶酸。

孕婦尿路感染時抗感染藥物的具體應用建議

急性膀胱炎  可用阿莫西林0.25g，1次/8 h，或頭孢拉定0.25g，4次/d，共口服7d。治療后要復查，以確認是否治愈，以后每個月要作尿細菌培養(yǎng)，直至分娩。
   急性腎盂腎炎  應靜脈滴注抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素及林可霉素，一般可于治療24h后癥狀改善，48h后病情好轉(zhuǎn)。若72h后癥狀未見改善，應注意藥物劑量或種類是否合適。當急性癥狀得到有效控制后，酌情改為肌肉注射或口服藥物。最少應治療2～3周，完成治療后7～10d，復查尿培養(yǎng)。腎功能不良者，應根據(jù)病情適當減少藥量，以防藥物蓄積中毒。
   無癥狀細菌尿  必須治療，治療方法同急性膀胱炎。因為治療對于保護母親(后期易發(fā)生急性腎盂腎炎，且發(fā)生子癇的危險性增多)和胎兒(易致早產(chǎn)或出生后體重不足)都有好處。如經(jīng)治療后仍有細菌尿，則應進行長療程、低劑量抑菌治療。
   妊娠中反復發(fā)生尿路感染者  可用呋喃妥因作長療程、低劑量的抑菌治療

孕期尿路感染的預防

孕期無癥狀性菌尿發(fā)生率約為2%～7%，菌尿孕婦中29%～30%可發(fā)展為急性腎盂腎炎。故加強孕期保健，提高健康水平，鼓勵孕期病人多左側(cè)臥位以利尿液引流，并注意外陰衛(wèi)生、積極篩查并治療無癥狀性菌尿癥是主要的預防措施。