認識妊娠期梅毒

揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科張小河

妊娠梅毒指妊娠期發(fā)現(xiàn)的梅毒螺旋體（TP）感染，可在妊娠前及妊娠過程中發(fā)生，其嚴重性不僅危害孕婦的健康，還可以通過垂直傳播感染胎兒，造成胎兒先天損害。梅毒螺旋體在妊娠任何時期均可通過胎盤，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，嚴重干擾妊娠，引起流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒水腫、胎兒宮內(nèi)生長受限、圍生兒死亡，或給受感染的存活嬰兒帶來嚴重后遺癥。盡管梅毒有相對特異和敏感的實驗室檢測方法、有效的治療手段、診斷治療成本也不高，但由于梅毒傳染性強、發(fā)病機制復(fù)雜、病程遷延且累及多個器官，目前梅毒的發(fā)病率還在逐年增高，幾乎可感染所有人群。女性梅毒患者約80％處于育齡階段，我國妊娠及胎傳梅毒發(fā)病率近年來增高尤為明顯，部分地區(qū)孕產(chǎn)婦梅毒感染率高達1.85％。流行病學(xué)分析顯示，我國的妊娠梅毒發(fā)病人群以文化程度低、無職業(yè)婦女為主。低收入、流動性大、缺乏衛(wèi)生知識、不重視衛(wèi)生保健是高發(fā)人群的顯著特點。正因為梅毒在各個階段及妊娠整個過程中都可能發(fā)生垂直傳播，妊娠梅毒對母嬰造成的嚴重不良影響已經(jīng)成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一。由于妊娠梅毒的傳播方式、臨床表現(xiàn)、診斷及治療都有其特殊之處，因此更應(yīng)該引起高度重視。

妊娠梅毒的診斷

盡早識別診斷梅毒感染的孕婦，使其及時接受治療，是避免孕期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生的前提和關(guān)鍵，對所有孕婦在懷孕后首次產(chǎn)科檢查時均應(yīng)作梅毒血清學(xué)篩查，最好在懷孕3個月內(nèi)開始首次產(chǎn)科檢查。初次產(chǎn)前檢查時間晚和產(chǎn)前檢查次數(shù)少是發(fā)生先天梅毒的危險因素。患有梅毒的婦女在妊娠期間未接受醫(yī)療干預(yù)與發(fā)生先天梅毒的風(fēng)險有直接關(guān)聯(lián)。足夠的產(chǎn)前檢查和及時的梅毒篩查、治療可預(yù)防90％以上的先天梅毒。對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠末3個月及臨產(chǎn)前再次篩查。一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜損害處取滲出物，暗視野顯微鏡下如見活動的梅毒螺旋體即可確診。各期梅毒均可通過血清學(xué)和腦脊液檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏梅毒多見，強調(diào)血清學(xué)篩查。

妊娠梅毒的診斷與其他成人梅毒的診斷方法無區(qū)別，實驗室結(jié)果必須與臨床結(jié)合、綜合分析。目前臨床上應(yīng)用最多的主要是血清學(xué)診斷。

病原學(xué)診斷是直接診斷的方法，如有硬下疳可收集其滲出物暗視野顯微鏡檢查TP，可較血清學(xué)檢查提前數(shù)天到1周確診，有利于早期診斷。暗視野顯微鏡檢查羊水有助于確認胎兒感染，但該項檢查必須在標本收集后立即進行，否則TP泳動力下降，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。此外TP的免疫熒光染色法可代替暗視野顯微鏡檢查法，其優(yōu)點是無須立即檢驗，而且活體組織也可用該法檢查TP。新的診斷方法包括：酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、免疫印跡試驗（WB）、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等，但由于操作復(fù)雜、對試驗環(huán)境技術(shù)要求高等原因，多在實驗室研究中應(yīng)用，臨床未大范圍推廣使用。

血清學(xué)試驗主要分兩大類：一類為非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗，另一類為梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗。這兩種方法都是檢測梅毒相關(guān)的IgG抗體。

非梅毒螺旋體抗原血清試驗用心磷脂作抗原，測定血清中抗心磷脂抗體（亦稱反應(yīng)素）。主要為性病研究實驗室試驗（VDRL）、不加熱血清反應(yīng)素玻片試驗（USR）、快速血漿反應(yīng)素試驗(RPR)、甲苯胺紅試驗（TRUST），目前臨床最常用的是RPR。這類試驗簡便、易行、敏感性、特異性較高，可作定性、定量試驗，常用于梅毒的篩查。一般在梅毒螺旋體感染后4～8周，硬下疳出現(xiàn)1～2周后可出現(xiàn)陽性，對一期、潛伏、晚期梅毒的敏感性為60％～90％，對二期梅毒的敏感性近100％。其定量試驗檢測的反應(yīng)素滴度變化常與梅毒的活動性平行，經(jīng)治療后滴度可下降或轉(zhuǎn)陰，故臨床可作為療效觀察指標。當血清中抗心磷脂抗體量過多，可抑制陽性反應(yīng)的出現(xiàn)，產(chǎn)生假陰性結(jié)果，稱為前帶現(xiàn)象，可通過稀釋血清解決，常見于二期梅毒。有報道感染人類免疫缺陷病毒（HIV）的梅毒患者前帶現(xiàn)象比HIV陰性的梅毒患者出現(xiàn)率高，因此出現(xiàn)前帶現(xiàn)象時要警惕HIV陽性。這類試驗也能使某些非梅毒螺旋體感染者血清產(chǎn)生陽性反應(yīng)，稱為生物學(xué)假陽性，在一般人群中發(fā)生率約為1％，一般滴度較低，不超過l：8，可見于衰老、妊娠、麻醉劑成癮者、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、急性病毒感染性疾病、瘧疾、絲蟲病等。因此所有非梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性者，均需用梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗確認。

梅毒螺旋體抗原血清試驗是用特異性螺旋體作抗原，主要為熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗（FTA—ABS）、梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA）、梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA），是梅毒螺旋體感染的確證試驗，但此類試驗的滴度變化與梅毒活動性無關(guān)，此試驗通常終身陽性，故不能作為評價療效或判定復(fù)發(fā)與再感染的指標。其中FTA—ABS最敏感，但操作也最困難，故目前臨床常用的是TPPA和TPHA。本類試驗假陽性率近1％，主要見于自身免疫性疾病、病毒感染、妊娠等。FYA—ABS一19SlgM是FTA—ABS的改良方法，由于IgM不通過胎盤屏障，故此試驗陽性表明嬰兒產(chǎn)生了抗梅毒螺旋體抗體，可用于診斷先天梅毒。

值得強調(diào)的是妊娠梅毒的診斷須十分認真仔細，既要避免給患者帶來不必要的心理負擔(dān)，又要防止因漏診漏治造成孕期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局。對于有臨床癥狀且梅毒螺旋體和非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗均陽性者，梅毒診斷明確。但由于妊娠梅毒多以潛伏梅毒為主，且妊娠婦女，梅毒螺旋體和非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗均可出現(xiàn)生物學(xué)假陽性結(jié)果，因此在無臨床癥狀而血清學(xué)試驗陽性（非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度≤1：8）時，診斷就成為一個非常棘手的問題。必須詳細追問病史，仔細體格檢查，必要時反復(fù)多次或同時多種實驗室檢查，配偶梅毒血清學(xué)檢查等綜合分析，當確實找不到出現(xiàn)假陽性結(jié)果的原因時，多數(shù)學(xué)者還是建議對妊娠婦女給予規(guī)范、足量的治療，定期復(fù)查血清反應(yīng)素滴度。

母體篩查

所有婦女在孕前、孕早期均應(yīng)該接受梅毒篩查，方法應(yīng)采取特異性梅毒螺旋體血清學(xué)試驗以避免漏診及假陽性。美國疾病控制中心（CDC）主張：①所有孕婦首次產(chǎn)前檢查時必須行梅毒血清學(xué)檢測；②對具有梅毒感染風(fēng)險高、以前未接受過檢測或者妊娠前3個月血清學(xué)檢查陽性的女性，必須在懷孕的第28周左右再次檢測；③有高危性接觸史但孕早期檢查陰性者，妊娠后期仍需要檢查。

目前很難對孕婦的所有性伴進行追蹤和梅毒篩查，但還是要詢問性伴情況，如果孕婦曾經(jīng)接觸過患有梅毒的性伴，則應(yīng)該密切監(jiān)測，必要時預(yù)防性治療。因為HIV與梅毒的傳播方式類似，所有梅毒患者均應(yīng)進行HIV檢測，尤其是妊娠梅毒患者。如果妊娠20周后診斷出梅毒，應(yīng)對胎兒進行超聲檢查以確定是否存在胎傳梅毒的征象，為評估胎兒感染情況提供依據(jù)。

梅毒的臨床特點、分期

各期梅毒都具有典型的臨床特征，不因妊娠而改變。梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過2～4周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成硬下疳，稱為一期梅毒。一期梅毒主要為梅毒螺旋體原發(fā)感染部位的硬下疳，但女性硬下疳常會因病變位于陰道內(nèi)或?qū)m頸黏膜，更容易漏診；出現(xiàn)硬下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進入血液擴散到全身。二期梅毒是梅毒螺旋體全身血行播散過程，極易傳播給胎兒；經(jīng)過6～8周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱為二期梅毒。二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進入潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。當機體抵抗力降低時，可再次出現(xiàn)癥狀，稱為二期復(fù)發(fā)梅毒，可以復(fù)發(fā)數(shù)次。三期梅毒是梅毒螺旋體引起遲發(fā)型免疫反應(yīng)，此時螺旋體血癥少見，病損中很少有螺旋體，妊娠傳播概率較低。妊娠期值得重視的是潛伏梅毒，亦稱隱性梅毒：該階段梅毒血清學(xué)試驗陽性，但缺乏明顯的臨床癥狀和體征，患者體內(nèi)仍有螺旋體，可以引起復(fù)發(fā)。潛伏梅毒較常見，常因產(chǎn)前檢查進行梅毒血清學(xué)篩查時發(fā)現(xiàn)。潛伏階段較少發(fā)生性傳播，但妊娠期仍然可以發(fā)生垂直傳播。

根據(jù)病期可將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。

早期梅毒：病期在2年以內(nèi)，包括：(1)一期梅毒(硬下疳)；(2)二期梅毒(全身皮疹)；(3)早期潛伏梅毒。

晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒；(3)神經(jīng)梅毒；(4)內(nèi)臟梅毒；(5)晚期潛伏梅毒。

宮內(nèi)感染引起的不良后果

妊娠梅毒宮內(nèi)感染可引起早晚期流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、低出生體重兒、先天性畸形、新生兒死亡、新生兒活動性胎傳梅毒以及各種晚期胎傳梅毒后遺癥，如耳聾和神經(jīng)功能缺損等。妊娠時，母體所患梅毒的階段以及治療是否充分對宮內(nèi)感染的結(jié)果影響很大。

在母體感染梅毒后的最初4年里，宮內(nèi)感染導(dǎo)致胎兒患胎傳梅毒風(fēng)險非常高，母體患晚期梅毒垂直傳播風(fēng)險較小。據(jù)報道，未經(jīng)治療的妊娠梅毒垂直傳播的發(fā)生率：早期(一期、二期)梅毒為60％～100％，早期潛伏梅毒為40％～83％，晚期(三期)潛伏梅毒則＜10％。另一項報道顯示，未經(jīng)治療的早期潛伏妊娠梅毒的結(jié)局：10％死胎、20％早產(chǎn)兒、4％新生兒死亡、40％為胎傳梅毒兒，僅有20％為無梅毒證據(jù)足月嬰兒；晚期潛伏梅毒胎兒感染率較小，約10％胎兒夭折，10％的嬰兒出生時有胎傳梅毒。而胎傳梅毒的死亡率約為6.5％。

患梅毒母親妊娠期接受了充分治療，所生嬰兒中僅有1％～2％會被感染，垂直傳播的危險因素主要與母體接受治療時間及母體非特異性梅毒抗體滴度有關(guān)。妊娠期28周前，芐星青霉素治療可以有效預(yù)防胎傳梅毒，在分娩前30天治療母體早期梅毒也可以降低先天感染的風(fēng)險；孕婦非特異性梅毒抗體滴度越高，胎兒感染危險性越大。

常見的臨床咨詢問題

梅毒患者可否妊娠？何時妊娠？

對于已經(jīng)明確治愈且無再感染者，或曾經(jīng)充分治療、隨訪較為穩(wěn)定、無活動性梅毒臨床表現(xiàn)、非特異血清試驗低滴度固定（≤1∶4）者，無需額外治療就可以妊娠。

下面情況需要治療后再妊娠：①各期活動性梅毒；②未治療或不確定以前治療是否充分；③沒有血清學(xué)治愈，如治療后3個月非梅毒螺旋體抗體滴度沒有下降2個稀釋度，包括那些滴度不高的血清固定的患者。

治療梅毒后間隔多長時間可以懷孕？需要間隔的時間根據(jù)母體患病情況不一樣有所不同，活動性梅毒需要充分治療待臨床癥狀消失、病情穩(wěn)定、血清滴度下降可能需要數(shù)月時間；如果沒有臨床癥狀體征、血清滴度（≤1∶4）不高，治療后可以懷孕。治療方案采用相應(yīng)各期梅毒的治療方案。

妊娠期診斷梅毒后，選擇繼續(xù)妊娠抑或終止妊娠？

妊娠期查出梅毒不是終止妊娠的指征，如前文所述，妊娠21周以內(nèi)接受青霉素規(guī)范治療可以預(yù)防＞70％的胎傳梅毒的發(fā)生，但所有妊娠梅毒患者均應(yīng)被告知梅毒對胎兒的危害。規(guī)范治療雖能夠治愈孕婦，控制早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，減少新生兒胎傳梅毒，但如果治療較晚，胎兒在母體內(nèi)已經(jīng)受到了損害，那么治療只能阻止其進一步惡化，不能夠完全恢復(fù)，而且任何梅毒治療方案都有可能失敗，即使是規(guī)范治療仍然不能徹底杜絕胎傳梅毒。如果妊娠20周后診斷出梅毒，應(yīng)進行胎兒超聲檢查，對于超聲檢查顯示胎兒有梅毒征象的，胎兒治療失敗的風(fēng)險較高。如果母體患早期梅毒，且妊娠后未經(jīng)治療或從接受治療到分娩時間＜30 d、RPR滴度≥l∶32、B超顯示胎兒有胎傳梅毒征象可以考慮是否終止妊娠。妊娠合并梅毒是否終止妊娠應(yīng)該做充分的風(fēng)險收益評估，孕婦是否為高齡、不孕癥史和家屬對患兒病損的接受程度等。

治療通常選用芐星青霉素，因為妊娠后藥代動力學(xué)的變化導(dǎo)致青霉素血漿濃度降低，建議芐星青霉素治療3次為1個療程，妊娠最初3個月、妊娠末3個月各用1個療程。妊娠過程中密切監(jiān)測臨床表現(xiàn)、血清學(xué)變化及胎兒發(fā)育等，必要時復(fù)治。

患梅毒產(chǎn)婦可以哺乳嗎？

目前公認垂直傳播與梅毒螺旋體血癥相關(guān)，梅毒螺旋體不通過乳汁傳播，產(chǎn)婦可以哺乳。但如果母親的乳房存在梅毒皮損（例如：硬下疳），就有通過哺乳接觸傳播的可能性。口唇口腔有活動性梅毒損害的患者，通過口對口喂食也可以傳播給新生兒。