揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

睡眠是高等脊椎動(dòng)物周期性出現(xiàn)的一種自發(fā)的、可逆的靜息狀態(tài)，表現(xiàn)為機(jī)體對外界刺激的反應(yīng)性降低和意識的暫時(shí)中斷，它對人的生命活動(dòng)具有重要意義。當(dāng)人的睡眠出現(xiàn)障礙時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境將發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致正常的生命活動(dòng)和行為受到巨大的影響，甚至?xí)�造成病死。對于孕婦這一類特殊人群，睡眠質(zhì)量對其自身健康、妊娠的結(jié)局及胎兒的安危等方面都具有重要影響。

對早產(chǎn)的影響  既往研究表明，睡眠不足會改變免疫系統(tǒng)的反應(yīng)，顯著提高循環(huán)中炎癥標(biāo)記物的水平，如白介素-1（IL-1）、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）α，c-反應(yīng)蛋白。炎性細(xì)胞因子可以對疼痛機(jī)制起作用，是自發(fā)性早產(chǎn)的病因之一。對19名孕中晚期睡眠障礙孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，該類孕婦的體內(nèi)有更高水平的IL-6。而有學(xué)者的研究顯示，早產(chǎn)孕婦的羊水中有高濃度炎癥標(biāo)記物，懷孕期間的睡眠剝奪與早產(chǎn)密切相關(guān)。

對產(chǎn)程及剖宮產(chǎn)率的影響  孕期良好的睡眠是產(chǎn)程順利進(jìn)展的基礎(chǔ)生理保證，分娩前睡眠不足，會增加分娩時(shí)的疼痛和不適感。妊娠末期孕婦夜間睡眠時(shí)間平均少于6h會使產(chǎn)程延長，剖宮產(chǎn)的可能性增加4.5倍，若孕婦患有嚴(yán)重的睡眠紊亂，將會使其在產(chǎn)程延長的同時(shí)，剖宮產(chǎn)的可能性增加5.2倍。因此，重視孕婦的睡眠狀況，在懷孕期間篩查和治療睡眠障礙有利于促進(jìn)健康妊娠，改善妊娠結(jié)局。

妊娠期高血壓疾病  妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，我國發(fā)病率為9. 4%～10. 4%，國外為7%～12%。妊娠期高血壓綜合征可以分為妊娠期高血壓（妊娠女性5%～9%）、先兆子癇（初產(chǎn)婦中5%～7%）和子癇（妊娠女性中＜1%）三類。國外研究指出，睡眠呼吸障礙（SDB）癥狀與妊娠期高血壓疾病有著重要聯(lián)系。其主要機(jī)制為：孕婦夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停可導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥以及體液、神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，使交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，從而增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率；機(jī)體長期處于缺氧/乏氧狀態(tài)，類似缺血/再灌注損傷作用，可導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生大量氧自由基，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，引起氧化應(yīng)激發(fā)生，也可致血壓增高。睡眠呼吸障礙可對母體多系統(tǒng)產(chǎn)生影響，是先兆子癇的危險(xiǎn)因素。另外，孕婦睡眠時(shí)間異常是引起妊娠期高血壓病的另外一種形式。研究表明，在孕早期，孕婦長期睡眠時(shí)間＞9個(gè)小時(shí)或者＜6 個(gè)小時(shí)，其血壓在孕晚期都會明顯升高，睡眠時(shí)間過長或過短都是妊娠期高血壓的危險(xiǎn)因素。

妊娠期糖尿病  妊娠期的糖尿病包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠，妊娠婦女以妊娠期糖尿病為多發(fā)，近年來發(fā)病率有上升趨勢。妊娠期糖耐量異常與潛在睡眠呼吸暫停有關(guān)。睡眠障礙時(shí)容易破壞人體生物鐘及干擾人體正常代謝活動(dòng)，使腎上腺及去甲腎上腺素分泌增多，而生長激素不能抵抗兒茶酚胺的升血糖作用，從而引起血糖增高。缺氧和睡眠中斷，可使炎癥因子水平升高，與胰島素抵抗和糖尿病有關(guān)。研究表明，睡眠時(shí)間減少與糖代謝障礙間有一定的聯(lián)系，孕期睡眠時(shí)間減少可能導(dǎo)致孕婦碳水化合物軸的功能障礙。

產(chǎn)后抑郁  大量研究表明孕期睡眠障礙與產(chǎn)后抑郁相關(guān)。一項(xiàng)對124例孕婦睡眠質(zhì)量與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性研究表明，睡眠質(zhì)量差者其抑郁水平高，晚孕期和產(chǎn)后1個(gè)月睡眠時(shí)間為 7 h/ d者，較睡眠時(shí)間為8 h/ d者的焦慮、抑郁水平更高。因此，可通過早孕期的睡眠質(zhì)量預(yù)測晚孕期的抑郁癥臨床癥狀。其機(jī)制可能是孕期夜間睡眠時(shí)間減少，體內(nèi)IL-1、IL-2、IL-6 處于較高水平而導(dǎo)致各種激素增多，而增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

對胎兒及新生兒的影響   眾多研究表明，妊娠期睡眠障礙對胎兒及新生兒有重大影響，妊娠期睡眠缺失不但與早產(chǎn)呈正相關(guān)，而且會引發(fā)胎兒宮內(nèi)生長受限、增加新生兒低出生體質(zhì)量發(fā)生的危險(xiǎn)。妊娠期睡眠呼吸障礙會導(dǎo)致臍帶血氧分壓、血氧飽和度降低引起胎兒供血不足，從而引起胎心率變化，影響胎兒出生結(jié)局，并降低出生時(shí)新生兒Apgar評分。由睡眠障礙導(dǎo)致的妊娠期并發(fā)癥，會增加新生兒生產(chǎn)損傷、低血糖、高膽紅素血癥及新生兒呼吸窘迫綜合征等問題的發(fā)生率。

妊娠期睡眠障礙的防治及管理

心理干預(yù)  對存在睡眠障礙的孕婦進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，例如睡眠衛(wèi)生教育、睡眠行為及睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成、睡眠刺激控制療法、放松療法、認(rèn)知療法、支持性治療等心理治療方法，有利于減輕孕期焦慮抑郁情緒，可明顯改善孕婦的睡眠質(zhì)量。對孕婦家庭成員進(jìn)行心理衛(wèi)生宣教，增加家庭對孕婦的支持力度。

放松訓(xùn)練 包括肌肉放松訓(xùn)練、音樂干預(yù)療法等。可采用溫和的瑜伽鍛煉進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練。瑜伽練習(xí)不僅可以促進(jìn)孕婦血液循環(huán)及新陳代謝，還可提高身體的柔韌度和靈活度，有效控制孕期體重增長，預(yù)防妊娠合并睡眠呼吸紊亂的發(fā)生，從而提高睡眠質(zhì)量及降低異常體質(zhì)量兒出生率，有利于母嬰身心健康。采用相對輕松緩慢的音樂，對孕婦進(jìn)行音樂治療，緩解其緊張情緒，從而達(dá)到提高睡眠質(zhì)量的療效。

生活習(xí)慣  孕婦晚餐盡量保持清淡，并控制進(jìn)食量，避免飲用茶、酒、咖啡等飲品，避免過量飲水等造成夜間尿頻而干擾睡眠。孕婦睡前應(yīng)避免強(qiáng)光、噪音刺激，可養(yǎng)成睡前浴足的習(xí)慣，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于提高夜間睡眠質(zhì)量。同時(shí)應(yīng)注意按時(shí)就寢，盡量采取左側(cè)臥位的睡眠姿勢，以符合妊娠期生理特點(diǎn)。除此之外，孕期應(yīng)注意補(bǔ)充鐵劑、葉酸，防止不寧腿綜合征的發(fā)生。

藥物治療   對于妊娠婦女可用兩類安眠藥：非苯二氮卓類如唑吡坦片和抗組胺H1受體類藥物。唑吡坦片的作用時(shí)間短，不良反應(yīng)小，在妊娠用藥被分為C級（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可能會對胎兒有不利影響，但人類研究中還沒有相關(guān)證據(jù)），必要時(shí)可使用該藥。抗組胺H1受體拮抗劑可阻斷H1受體，有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，是妊娠期睡眠障礙的理想用藥，如苯海拉明（妊娠B類）和多西拉敏（妊娠A類）等。對于發(fā)作性睡病的患者，可采用藥物治療其日間嗜睡癥狀，如莫達(dá)非尼片、利他靈、安非他明等，但大部分此類藥物對于妊娠來說是C級別藥物。對于在嘗試懷孕或者已妊娠婦女的睡眠障礙，治療方案選擇有限，建議越來越少或不連續(xù)地使用刺激性藥物，除非患者潛在收益明顯大于胎兒風(fēng)險(xiǎn)的情況下。有猝倒癥狀或者日間需要保持警覺（如開車）的妊娠婦女可以繼續(xù)使用藥物。

持續(xù)呼吸道正壓   持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）已被成功應(yīng)用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、嚴(yán)重的呼吸困難發(fā)作和子癇前期的妊娠婦女。如果妊娠婦女有以下情況應(yīng)采用CPAP或其他治療：暫停低通氣指:（AHI）5～30次/小時(shí)，偶爾有血氧飽和度＜90%，并有臨床癥狀；AHI＞30次/小時(shí)；經(jīng)常性血氧飽和度＜90%。CPAP 通過正壓通氣使上呼吸道管內(nèi)壓增高，當(dāng)其超過咽部的跨壁壓時(shí)，使上呼吸道開放,消除呼吸暫停,從而改善白天嗜睡癥狀，消除睡眠片斷，降低二氧化碳濃度，提高血氧飽和度，降低機(jī)體的氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)水平。長期應(yīng)用CPAP還可降低紅細(xì)胞比容和改善心室射血分?jǐn)?shù)，減輕呼吸道周圍軟組織水腫，亦有可能改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對呼吸的調(diào)節(jié)功能。