揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成熟的過程。妊娠期間為滿足胎兒的生長發(fā)育需求，孕婦自身會出現(xiàn)一系列適應(yīng)性變化，如體質(zhì)量增加、雌激素和黃體酮水平升高、膈肌上抬等生理變化，這些變化都可能會導致睡眠障礙的發(fā)生。孕婦睡眠障礙作為導致各種精神疾病和生理疾病的影響因素，將嚴重影響妊娠期女性的生活質(zhì)量。因此積極研究和總結(jié)妊娠期與睡眠障礙的相關(guān)性，對促進孕婦的身心健康至關(guān)重要。

妊娠期睡眠障礙的概念

妊娠期睡眠障礙指在妊娠期發(fā)生的睡眠形態(tài)和行為的紊亂，主要包括失眠、夜間覺醒、異態(tài)睡眠（主要指妊娠期不寧腿和打鼾）和嗜睡。研究發(fā)現(xiàn)88.8%的正常孕婦的睡眠結(jié)構(gòu)在妊娠期發(fā)生了改變，主要表現(xiàn)為失眠增加，白天清醒度降低。研究還發(fā)現(xiàn)妊娠早期，約25% 的女性出現(xiàn)明顯的睡眠障礙，而這一比例在妊娠晚期達到了75%，同時發(fā)現(xiàn)睡眠障礙會隨著妊娠周次的增加而加重。

監(jiān)測方法多樣，多導睡眠監(jiān)測能證實睡眠的片段化或睡眠持續(xù)時間延長，多次小睡潛伏期試驗顯示睡眠潛伏期縮短。睡眠障礙最主要原因是尿頻、背痛、不寧腿綜合和胎動的影響。使用睡眠日記和多導睡眠監(jiān)測對妊娠不同階段的夜間覺醒次數(shù)進行評估，和妊娠前比較，妊娠早中期覺醒頻率增加1. 4倍，而妊娠晚期覺醒頻率增加兩倍。且由于夜間睡眠不足，有高達65%的孕婦于妊娠末期時白天有嗜睡癥狀。另外，妊娠期激素水平或其他生理改變，以及合并的睡眠障礙均可影響睡眠質(zhì)量。

孕婦妊娠期睡眠障礙的流行病學

孕婦妊娠期發(fā)生睡眠障礙十分常見，研究提示，孕婦從妊娠11～12周起睡眠模式和睡眠類型即可發(fā)生明顯改變，表現(xiàn)為睡眠需求增加，而睡眠質(zhì)量隨著孕周的增加而遞減，尤以妊娠晚期孕婦為甚。研究表明，在妊娠的9個月時間里，97%的孕婦抱怨有不同程度的睡眠障礙；一項對2000名孕婦進行睡眠障礙流行病學問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕婦睡眠障礙的發(fā)生率為48.11% ；另一項研究表明，孕晚期睡眠障礙發(fā)生率為40.0%。由此可見，睡眠障礙是孕婦妊娠期的普遍現(xiàn)象。

妊娠期睡眠障礙的影響因素

內(nèi)分泌因素 妊娠可引起孕婦體內(nèi)激素水平的改變，對孕婦的睡眠產(chǎn)生直接或間接地影響。妊娠期卵巢和胎盤分泌大量雌激素和孕激素，雌激素可作用于基底神經(jīng)節(jié)的某些核團，如作用于黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)多巴胺的釋放，影響肌張力，造成快速動眼睡眠障礙。雌激素還可提高海馬、下丘腦杏仁核等處神經(jīng)元興奮性，使孕婦出現(xiàn)困倦疲乏、異相睡眠時間延長等。而孕激素可提高丘腦非特異投射系統(tǒng)的功能活動，影響大腦皮質(zhì)興奮性，導致入睡困難和睡眠時間變短。此外，妊娠期雌激素的增加會刺激鼻黏膜充血和水腫，使鼻腔開放程度減小，增加上呼吸道的通氣阻力，從而引起睡眠障礙。

生理因素  妊娠期尤其是妊娠晚期婦女，身體各系統(tǒng)發(fā)生巨大變化，如體重增加，膈肌上移、膀胱受壓、回心血量減少等，這些因素都會影響孕婦睡眠。隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮逐漸增大導致隔肌上抬以及肋隔角增寬，引起功能殘氣量減少，加之睡眠時會使上呼吸道阻塞，易發(fā)生呼吸困難，從而影響睡眠。妊娠期間腎血漿流量及腎小球濾過率增高，同時增大的子宮壓迫膀胱，易引起孕婦夜尿增多,導致夜間覺醒次數(shù)增多。妊娠期的胃腸道不適、腰骶部疼痛、肢體痙攣及胎動也可能會影響孕婦的睡眠。

心理社會因素  妊娠期是女性的特殊生理階段，除上述身體生理變化外，心理狀態(tài)也會有較大改變。對妊娠缺乏足夠心理準備、經(jīng)濟條件的壓力、妊娠對工作的影響、對孩子性別的期待、對體型改變的焦慮等不良心理因素都可能會導致孕婦出現(xiàn)睡眠障礙。孕婦睡前的精神心理狀態(tài)決定著她們的睡眠質(zhì)量，睡前的焦慮和抑郁程度越高，睡眠質(zhì)量越差。

妊娠期睡眠障礙的分類

失眠癥 失眠通常是指個體長期存在睡眠起始或維持困難，常常伴隨夜間長時間覺醒、睡眠時間不充足或睡眠質(zhì)量差，并影響日間社會功能的一種主觀體驗。失眠是妊娠期睡眠障礙的常見主訴。研究表明，孕婦從妊娠11～12周起睡眠模式和睡眠類型即可發(fā)生明顯改變，妊娠前3個月睡眠總量增加，此后睡眠量有所減少，而睡眠質(zhì)量隨著孕周的增加而遞減。睡眠片段化、有效睡眠時間減少和睡眠質(zhì)量下降在妊娠女性中十分常見，尤其在妊娠晚期（最后3個月期間）和年齡超過30歲的孕婦。40%的孕婦報告在1個月內(nèi)沒有幾天能夠睡好，在妊娠最后8周，失眠患者的出現(xiàn)率高達52%～61%。此外，較少孕婦也有早醒和入睡困難等主訴。

睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障礙（SDB）是一組以睡眠期呼吸節(jié)律異常和（或）通氣異常為主要特征的疾病，可伴或不伴清醒期呼吸異常。包括阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠相關(guān)的低通氣癥、睡眠相關(guān)的低氧血癥、原發(fā)性鼾癥及夜間呻吟等。在妊娠期，許多生理性和激素因素可能影響呼吸狀態(tài)，促使孕婦易發(fā)SDB。妊娠期孕婦機體分泌的雌激素作用導致上呼吸道狹窄進而易出現(xiàn)打鼾和睡眠呼吸暫停現(xiàn)象。孕激素可以增加呼吸中樞對CO₂的敏感性，可產(chǎn)生過度通氣效應(yīng)，進而引起呼吸性堿中毒，易導致中樞性呼吸暫停。研究表明，肥胖與睡眠呼吸暫停之間有因果關(guān)系，妊娠末期體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞25 的孕婦打鼾的發(fā)生率比BMI＜25的孕婦高得多，分別為20.8%和5.3%，且打鼾時間前者較后者明顯延長，因此肥胖的孕婦比正常體質(zhì)量的孕婦更易發(fā)生睡眠呼吸暫停。

不寧腿綜合征  不寧腿綜合征（RLS）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運動障礙性疾病。其特點是夜間睡眠時或處于安靜狀態(tài)下，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感（爬行感、麻刺感、燒灼感或酸痛感），迫使患者不停地活動下肢或下地行走，當患者返回到休息狀態(tài)時癥狀常常會再次出現(xiàn)，因而嚴重干擾患者的睡眠，導致入睡困難、睡眠中覺醒次數(shù)增多等。RLS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。妊娠是繼發(fā)性RLS的一個重要原因，發(fā)病率高達26%。RLS和妊娠之間的相關(guān)機制目前還不十分清楚。主要有以下三種假說：①激素變化假說：如RLS與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)的損害有關(guān)。②代謝假說：鐵缺乏和葉酸缺乏是RLS發(fā)病的重要原因。因為鐵是多巴胺合成的必需物質(zhì)。在妊娠期間常見缺鐵，隨著鐵儲存（鐵蛋白減少以及總鐵結(jié)合力增加）的減少，孕婦患不寧腿綜合征的風險會逐漸增加。此外，補鐵能緩解孕期不寧腿綜合征的癥狀。③精神運動行為假說：此假說重點強調(diào)妊娠末期孕婦活動、緊張和焦慮對RLS的影響。由于妊娠期RLS病因尚未闡明，當孕婦出現(xiàn)RLS癥狀時，應(yīng)對其他可引起RLS癥狀的疾病進行篩查，如糖尿病、甲狀腺功能減退、腎功能不全和神經(jīng)病變等。RLS 綜合征常引起孕婦夜間覺醒次數(shù)逐漸增多、睡眠片段化、主觀睡眠質(zhì)量下降，并隨著妊娠期的進展而加重，在妊娠末期表現(xiàn)更為明顯。80%以上的不寧腿綜合征患者合并存在周期性肢體運動，表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢周期性反復出現(xiàn)刻板樣不自主運動，形式多樣，典型表現(xiàn)為趾節(jié)律性背伸及踝部背屈，偶有髖膝屈曲。因此易導致睡眠中覺醒，也可出現(xiàn)早醒、入睡困難及日間疲勞等。

其他妊娠期的睡眠障礙 影響妊娠的其他睡眠障礙，如發(fā)作性睡病、異態(tài)睡眠等，一般較為少見。發(fā)作性睡病通常出現(xiàn)在青少年或青年時期，該癥狀可能加重妊娠相關(guān)的睡眠中斷。

小結(jié)

對于孕婦這一類特殊人群，睡眠質(zhì)量對其自身健康、妊娠的結(jié)局及胎兒的安危等方面都具有重要影響。近年來，孕婦妊娠期睡眠障礙受到越來越多的關(guān)注。