揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期是女性產(chǎn)生抑郁和焦慮癥狀的敏感時(shí)期。抑郁癥孕婦在妊娠期常選擇通過(guò)心理咨詢(xún)而不接受藥物治療，但產(chǎn)后抑郁者則較多選擇藥物治療。研究認(rèn)為，孕婦的焦慮和抑郁如不治療不但危害孕婦自身和胎兒的健康，也對(duì)新生兒和兒童有影響。

針對(duì)妊娠期抑郁和焦慮的處理非常棘手，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRl）是妊娠期抗抑郁治療的一線(xiàn)藥物。妊娠期接受抗抑郁藥物治療的安全性如何呢？大多數(shù)抗抑郁藥物均可透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，也能通過(guò)哺乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，因此，孕產(chǎn)婦服用抗抑郁藥物對(duì)其子代發(fā)育的影響一直受到臨床重視。

抗抑郁藥物治療的安全性

抗抑郁藥物在妊娠期的處方量呈逐年增加之勢(shì)。一項(xiàng)回顧性分析顯示，美國(guó)1998年至2005年的6582例孕婦中，在妊娠期間服用過(guò)抗抑郁藥物者約為4.5％，其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類(lèi)藥物的使用率為83％。

妊娠期抗抑郁藥物治療時(shí)機(jī)與母嬰安全的相關(guān)性尚待明確。近15年來(lái)關(guān)于抗抑郁藥物潛在致畸作用的相關(guān)研究大量增加。一項(xiàng)涉及妊娠期抗抑郁藥物使用與先天畸形、早產(chǎn)、出生低體重和兒童生長(zhǎng)發(fā)育的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，在胎兒形成期使用帕羅西汀可能與心血管畸形發(fā)生危險(xiǎn)有關(guān)，但大多數(shù)抗抑郁藥物并無(wú)顯著的致畸危險(xiǎn)。多項(xiàng)研究也顯示，孕婦最常用的抗抑郁藥物SSRI，在孕早期使用該藥與新生兒先天畸形無(wú)關(guān)聯(lián)，孕婦妊娠期使用抗抑郁藥物與子代早產(chǎn)和出生低體重?zé)o顯著關(guān)聯(lián)。目前報(bào)道的有關(guān)妊娠期使用抗抑郁藥物治療與其子代早產(chǎn)相關(guān)性研究尚難以明確兩者的關(guān)聯(lián)程度。

妊娠頭3個(gè)月內(nèi)胎兒器官正在形成，此間服藥可能引起胎兒器官畸形。大規(guī)模研究證明，胎兒暴露TCAs、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平、安非他酮、曲唑酮或萘法唑酮不增加重性致畸率。在SSRI與TCAs之間，致畸率也無(wú)顯著差異。盡管最近資料表明，妊娠婦女服用選擇性SSRI，胎兒致畸率中度增加，但FDA仍將抗抑郁藥歸為C類(lèi)妊娠藥物（帕羅西汀除外）。

美國(guó)和瑞典流行病學(xué)資料證明，妊娠頭3個(gè)月服帕羅西汀，胎兒房間隔缺損率是不服藥的2.0倍，室間隔缺損率是不服藥的1.5倍。FDA認(rèn)定，妊娠頭3個(gè)月服帕羅西汀增加心臟畸形率，故將帕羅西汀列為D類(lèi)妊娠藥物。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦，準(zhǔn)備妊娠或妊娠婦女避免用帕羅西汀，如妊娠早期已服帕羅西汀，4～4.5個(gè)月時(shí)應(yīng)做胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

因此，大部分抗抑郁藥物在妊娠期使用是相對(duì)安全的，但其存在增加子代早產(chǎn)和先天性畸形等風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，需要更大規(guī)模大樣本的臨床研究加以評(píng)估。

抗抑郁藥物對(duì)子代的影響

近期，妊娠期抗抑郁藥物使用對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及其出生后健康成長(zhǎng)的影響研究陸續(xù)報(bào)道，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠期抗抑郁藥物的使用對(duì)胎兒及其出生后的新生兒期生長(zhǎng)發(fā)育有一定影響。但是，抑郁癥孕婦接受抗抑郁藥物治療由于難以鑒別是抑郁癥本身造成的行為改變還是抗抑郁藥物造成的異常，因此妊娠期接受抗抑郁藥物治療對(duì)胎兒影響的相關(guān)性研究一直受阻。

臨床上有必要接受抗抑郁藥物治療的孕婦，應(yīng)注意正確選擇抗抑郁藥物。Nielsen等從現(xiàn)有臨床資料分析得到如下結(jié)果，即：妊娠期可以使用西酞普蘭和舍曲林；帕羅西汀和氟西汀的使用存在爭(zhēng)議，主要由于兩藥可能與胎兒心血管畸形危險(xiǎn)性增加有關(guān)；氟伏沙明和依他普侖的相關(guān)臨床研究很少，目前資料并未顯示兩藥的危險(xiǎn)性，可以使用；哺乳期可以使用西酞普蘭、帕羅西汀和舍曲林；去甲替林、阿米替林和氯米帕明可以在孕期和哺乳期使用；文拉法辛可在妊娠期使用，但哺乳期慎用。其他抗抑郁藥物由于臨床證據(jù)尚不充分，建議避免使用。Davanzo等發(fā)現(xiàn)很難用藥動(dòng)學(xué)特性來(lái)評(píng)估抗抑郁藥物的安全性，絕大多數(shù)抗抑郁藥物通常并無(wú)禁忌，如SSRI和安非他酮在哺乳期使用比較安全，但氟西汀必須慎用，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物應(yīng)避免使用，鋰鹽應(yīng)禁用。哺乳期使用抗抑郁藥物仍需謹(jǐn)慎。需要接受抗抑郁藥物治療的產(chǎn)婦通常不鼓勵(lì)哺乳。產(chǎn)后抗抑郁治療選用抗抑郁藥物時(shí)，需要考慮以下兩點(diǎn)：①藥物半衰期、母乳／血漿比例、蛋白結(jié)合和口服生物利用度。②藥物在泌乳期的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠后期服SSRIs，30％的新生兒有撤藥綜合征，而妊娠早期服SSRIs，僅6％～9％的新生兒有撤藥綜合征。撤藥綜合征表現(xiàn)與藥理效應(yīng)相反，主要為過(guò)度喚醒癥狀（一過(guò)性極度煩躁不安、激惹、過(guò)度哭鬧、睡眠困難和心動(dòng)過(guò)速）。當(dāng)氯硝西泮聯(lián)合帕羅西汀時(shí)，反而加重撤藥綜合征。

妊娠7～9個(gè)月服SSRIs，中毒表現(xiàn)與藥理效應(yīng)一致，包括錐體外系癥狀（震顫、痙攣和肌張力增高）、呼吸窘迫、進(jìn)食時(shí)紫紺、黃疸和低血糖。妊娠期服氯米帕明或文拉法辛，偶見(jiàn)新生兒癲癇發(fā)作；服TCAs，偶見(jiàn)新生兒麻痹性腸梗阻和尿潴留，都看作是中毒癥狀。

總結(jié)

妊娠期抗抑郁藥物治療對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育影響有待進(jìn)一步探討，但臨床有必要接受抗抑郁藥物治療時(shí)應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)的角度考慮藥物對(duì)胎兒及孕婦的安全性，權(quán)衡藥物對(duì)孕婦及胎兒的利弊，合理選擇治療方案。