揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

概述

當前，抑郁癥的研究已逐漸成為醫(yī)學研究的熱點。世界衛(wèi)生組織預測，到2020年抑郁癥將成為僅次于冠心病的人類致殘的全球第二大疾病。女性罹患重性抑郁障礙（MDD）的終生患病率為10％～25％，是男性的1.5～3倍。青春期、經(jīng)前期、圍產(chǎn)期和圍絕經(jīng)期是女性抑郁癥的高發(fā)期。產(chǎn)后第1年是婦女新發(fā)MDD最高危時期，大約有45％～65％的抑郁癥婦女首次發(fā)作在產(chǎn)后1年內(nèi)。

圍產(chǎn)期抑郁癥指在孕期及產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)作的非精神病性的輕型或重型抑郁障礙，包括產(chǎn)前抑郁癥（或稱孕期抑郁癥）和產(chǎn)后抑郁癥。圍產(chǎn)期抑郁癥與一般抑郁癥相似，只是其發(fā)生時期較為特殊。

流行病學現(xiàn)狀

妊娠婦女20%有抑郁癥狀，10%可診斷為重型抑郁。國外報道，妊娠12～16周抑郁障礙發(fā)病率為6.1%，22～26周為3.5%，32～36周發(fā)病率為4.4%。產(chǎn)后抑郁較產(chǎn)前抑郁的發(fā)生率低或近似。由于重型抑郁障礙的發(fā)病率在產(chǎn)后無明顯改變，而輕型抑郁障礙的發(fā)病率有所減少，使得抑郁癥的總發(fā)病率在產(chǎn)后有所下降。

以往對女性抑郁癥的研究主要集中在月經(jīng)期、產(chǎn)后期、圍絕經(jīng)期等，對妊娠期抑郁很少提及。近10年由于妊娠期抑郁癥患者增多人們才逐漸關注這一特殊群體。妊娠期抑郁癥可增加自發(fā)性流產(chǎn)、妊娠劇吐、產(chǎn)力異常、產(chǎn)后出血等的發(fā)生率，也可導致產(chǎn)后抑郁癥，危害嚴重。

相關危險因素

回顧有關產(chǎn)前抑郁的文獻后可總結(jié)出以下相關危險因素：生物學危險因素有情緒障礙及焦慮癥病史、產(chǎn)后抑郁癥病史、經(jīng)前期緊張綜合征病史、精神疾病家族史；社會心理危險因素有幼年被虐史、低齡和非計劃妊娠、對妊娠的態(tài)度矛盾或為否定的態(tài)度、單親、子女多、社會支持有限、家庭暴力或婚姻沖突、受教育程度低及失業(yè)、精神性藥物濫用及吸煙。

產(chǎn)后抑郁癥的相關危險因素與其他時期發(fā)作的抑郁癥的相關危險因素相似。包括：既往精神疾病史和孕期精神障礙，社會支持受限、婚姻關系緊張，近期不良生活事件及產(chǎn)后心緒不良。孕期焦慮和孕期抑郁與產(chǎn)后抑郁癥有很強的相關性，既往精神疾病史和精神疾病家族史被認定是產(chǎn)后抑郁癥的可靠預測指標。產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥、較低的家庭收入及就業(yè)狀況與產(chǎn)后抑郁癥有微弱的關聯(lián)。較短的住院時間及剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后抑郁癥無關。此外，非計劃妊娠、失業(yè)、非母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)前甲狀腺功能紊亂、配偶抑郁、多產(chǎn)等亦與產(chǎn)后抑郁癥有關。

“想生男孩”的現(xiàn)象普遍存在于南亞、中東和東亞。對居住于英國的亞洲人進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前抑郁的發(fā)生與家人對男性后代的需求有關，而與孕婦本人對子代的性別選擇無關。有研究指出，與生男孩的產(chǎn)婦相比，生女孩的產(chǎn)婦罹患產(chǎn)后抑郁癥的相對危險度為2.89。分析這一現(xiàn)象的發(fā)生與產(chǎn)婦的家人對女性新生兒的負性態(tài)度有關，產(chǎn)后婚姻關系的惡化也可能導致產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生和加重。西方國家關于新生兒性別與產(chǎn)后抑郁癥的關系的研究中未發(fā)現(xiàn)兩者間存在明確關聯(lián)。

有專家提出“坐月子”是產(chǎn)后抑郁癥的危險因素，不良的“坐月子”經(jīng)歷與產(chǎn)后抑郁癥相關，而良好的“坐月子”經(jīng)歷與較低的產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病風險無關。學者認為“坐月子”本身不再是使得抑郁癥發(fā)作減輕或延緩的因素，而負性的“坐月子”經(jīng)歷可增加人際間的矛盾沖突，或者產(chǎn)婦感覺“坐月子”是一種義務或是一大堆限制，而且對自己沒有幫助。是否“坐月子”本身與產(chǎn)后抑郁癥無關，但是“坐月子”時由其婆母照顧并且認為“坐月子”對自己沒有幫助的產(chǎn)婦，其患產(chǎn)后抑郁的風險比為對照組的2倍。

雌激素與女性抑郁癥

女性嚴重抑郁癥的終身患病率是男性的近兩倍，這種性別差異從青春期早期開始持續(xù)到 50歲左右。英國一項研究指出16～54歲的女性患抑郁癥的可能性是男性的兩倍；但是，絕經(jīng)后期（55～64歲）女性與同年齡男性相比患抑郁癥的可能性相似。抑郁癥狀或情感障礙與激素波動或月經(jīng)前、產(chǎn)后等雌激素水平劇烈下降有關。有學者提出有的婦女對自然發(fā)生的激素變化可能比其他人更敏感，而這些激素變化可能對抑郁性癥狀起著始動性作用。妊娠期間，雌激素水平隨孕周增加逐漸升高，妊娠中期有小幅度下降，繼而又增高，到孕晚期有所下降。分娩后雌激素則迅速降至接近非孕時的水平。妊娠和生產(chǎn)過程中雌激素較非孕時變化劇烈，可能會增加抑郁癥的易感性。這種與女性生殖相關的神經(jīng)內(nèi)分泌模式對心理社會環(huán)境和生理等因素的變化具有敏感性和易感性。這種現(xiàn)象使人們想到雌激素水平的某些變化是否可以引發(fā)或抵抗抑郁障礙。研究結(jié)果顯示，妊娠頭3個月孕婦體內(nèi)雌激素水平劇增，較非孕時增長近10倍，在接下來的6個多月孕期里雌激素水平平穩(wěn)增長，至晚孕期孕婦體內(nèi)雌激素水平為非孕時的近100倍，而在妊娠頭3個月抑郁癥的發(fā)病率明顯高于其他孕期。這項研究結(jié)果提示，妊娠期抑郁癥發(fā)病與妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素水平劇烈波動有關。雌激素替代療法對心境和情緒障礙的治療效果已得到認可，治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的療效尤為顯著。雌激素和抗抑郁藥聯(lián)合使用也可增加一般抗抑郁藥的治療效果。

對子代的影響

對子代生長發(fā)育以及行為、認知、情感發(fā)育的影響：產(chǎn)前抑郁未及時發(fā)現(xiàn)和有效治療可導致孕婦營養(yǎng)狀況不良、產(chǎn)前檢查次數(shù)少、對醫(yī)療及產(chǎn)前保健的建議依從性差、吸煙、對酒精及精神性藥物使用不當及自殺風險增高。因此，產(chǎn)前抑郁與以下不良妊娠結(jié)局相關：自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒及小于胎齡兒的出生、出生時Apgar評分低。此外，孕母處于應激狀態(tài)與胎兒先天異常有關。例如，妊娠早期有嚴重生活事件發(fā)生（如現(xiàn)存子女的意外死亡）的孕婦，其胎兒頭顱—神經(jīng)嵴畸形的發(fā)生率是對照組的8.36倍，其他類型畸形的發(fā)生率是對照組的3.64倍。

產(chǎn)前抑郁和孕期應激與以下的子代行為、認知、情感發(fā)育異常有關：兒童期語言及認知能力缺損、行為沖動、注意力缺陷、行為失控及兒童精神疾病。產(chǎn)后抑郁癥若不及時有效地治療可影響母親角色的發(fā)揮而導致母子互動減少，甚至母子關系敵對，使嬰兒期、兒童期子代的認知功能低下、情緒適應不良和行為失調(diào)。若母親抑郁病癥持續(xù)存在，可造成子代青春期行為異常、行為過激、行為及精神錯亂。

對孕產(chǎn)婦的影響

孕期應激和孕期抑郁可增加子癇前期的發(fā)病率。妊娠晚期存在產(chǎn)前抑郁的孕婦實施硬膜外鎮(zhèn)痛、手術產(chǎn)（剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)）的風險增加。焦慮和抑郁可使痛閾降低、痛覺放大，并且軀體和心理應激增加；焦慮還可影響子宮收縮；此外，醫(yī)務人員可能有意識或無意識地傾向于選擇硬膜外鎮(zhèn)痛和手術產(chǎn)來處理產(chǎn)婦抑郁癥狀及“被放大了的”應激狀態(tài)。

殺嬰及自殺是圍產(chǎn)期精神疾病最極端的后果。在澳大利亞，產(chǎn)婦自殺已經(jīng)與產(chǎn)后出血并列成為產(chǎn)婦的主要死因。產(chǎn)后抑郁癥患者再次妊娠仍可能復發(fā)該病癥，據(jù)報道產(chǎn)后抑郁癥復發(fā)率為25％～50％。

綜上所述，圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)病率高，若不及時有效干預可對母兒造成長期、嚴重的不良后果。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療婦保機構尚未將篩查圍產(chǎn)期抑郁癥的工作作為圍產(chǎn)期保健的常規(guī)項目。因此，大量細致深入的工作還有待于逐步完善，以期望探索有效的早期篩查工具、早期干預手段，進而改善該病癥的母兒預后。