揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

癲癇是一種以臨床反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)且病程長、嚴(yán)重威脅患者身心健康的疾病，其死亡危險(xiǎn)性是一般人群的2～3倍。女性癲癇患者（WWE）中有1／3為育齡女性，妊娠合并癲癇的發(fā)生率為0.5％～1.0％，其死亡率為正常健康孕婦的10倍。妊娠合并癲癇的處理難點(diǎn)在于既要控制孕期癲癇發(fā)作，又要減少抗癲癇藥物（AEDs）對(duì)胎兒的影響，需要神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師共同管理。

孕產(chǎn)期癲癇發(fā)作的影響因素

目前，尚無試驗(yàn)?zāi)茴A(yù)測(cè)孕期及產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。熟知孕期及產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作的影響因素，有助于我們?cè)u(píng)估孕期癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，并可減少部分孕產(chǎn)期癲癇發(fā)作的發(fā)生。

孕前癲癇發(fā)作情況影響孕期和產(chǎn)時(shí)的癲癇發(fā)作：孕前癲癇發(fā)作情況是預(yù)測(cè)孕期癲癇發(fā)作的最重要指標(biāo)。一組研究結(jié)果顯示，孕前1個(gè)月有癲癇發(fā)作的孕婦中，91.9％孕期出現(xiàn)癲癇發(fā)作；而孕前1個(gè)月無癲癇發(fā)作的孕婦，僅42.9％孕期有癲癇發(fā)作，孕前1個(gè)月有癲癇發(fā)作史者孕期癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)是孕前1個(gè)月無癲癇發(fā)作史的15倍，孕前1個(gè)月有癲癇發(fā)作的孕婦圍產(chǎn)期癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)為孕前1個(gè)月無癲癇發(fā)作者的3.7倍。癲癇頻繁發(fā)作（每個(gè)月發(fā)作1次以上）的婦女孕前即使病情得到控制，孕期仍有可能加重；癲癇稀發(fā)（每9個(gè)月發(fā)作＜1次）的WWE只有25％在孕期病情加重；對(duì)于妊娠前至少9個(gè)月無癲癇發(fā)作的患者，孕期無癲癇發(fā)作的可能性為74％～92％。2014年ILAE提出“癲癇解除”的概念，即已經(jīng)超過某種年齡癲癇綜合征的患病年齡，或已經(jīng)10年無發(fā)作，并且近5年已停用抗癲癇藥物者可認(rèn)為癲癇診斷可解除。

計(jì)劃妊娠可降低孕期和產(chǎn)時(shí)的癲癇發(fā)作：計(jì)劃妊娠，即WWE孕前經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估，病情穩(wěn)定可予妊娠，且AEDs應(yīng)用合理。有作者比較了計(jì)劃妊娠與非計(jì)劃妊娠WWE孕期癲癇發(fā)作的異同，發(fā)現(xiàn)計(jì)劃妊娠組孕期癲癇發(fā)作頻率低于非計(jì)劃妊娠組（16％vs35％），前者使用單一抗癲癇藥的比例較高，較少應(yīng)用丙戊酸鈉，且孕期更換AEDs的比例低，胎兒暴露于AEDs的劑量更少。

抗癲癇藥物的合理使用可減少孕產(chǎn)期的癲癇發(fā)作：歐洲一組研究發(fā)現(xiàn)孕婦孕期應(yīng)用單一抗癲癇藥物（卡馬西平、拉莫三嗪、苯巴比妥或丙戊酸鈉）的觀察研究發(fā)現(xiàn)，66.6％WWE孕期病情穩(wěn)定無癲癇發(fā)作，15.2％出現(xiàn)全面強(qiáng)直—陣攣發(fā)作，18.2％出現(xiàn)非全面性發(fā)作（包括局灶性發(fā)作及類型不明發(fā)作）。2016年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院指南指出，針對(duì)計(jì)劃妊娠的WWE，孕前需神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估癲癇發(fā)作情況及AEDs致畸風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇AEDs。使用丙戊酸鈉和多種AEDs者，權(quán)衡利弊后可予換藥，并調(diào)整至最低有效劑量。全面評(píng)估癲癇嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率，病情穩(wěn)定者可予妊娠。WWE擔(dān)心抗癲癇藥物對(duì)胎兒的影響導(dǎo)致孕期擅自停藥或減量，增加了孕產(chǎn)期癲癇發(fā)作及癲癇猝死綜合征的發(fā)生，故神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師還應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物治療的依從性，避免擅自停藥或減量，并告知WWE孕期有2／3概率無癲癇發(fā)作。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師還應(yīng)建議WWE孕前服用葉酸（5 mg/d）至少持續(xù)至孕早期，以減少胎兒嚴(yán)重先天畸形的發(fā)生。AEDs的選擇影響孕期癲癇發(fā)作。應(yīng)用多個(gè)AEDs治療者，孕期癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是單藥治療者的3倍；與其他AEDs（苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平和撲米酮）相比，孕期應(yīng)用丙戊酸鈉者癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)最低（34.7％）。與其他單藥（卡馬西平、苯巴比妥和丙戊酸鈉）相比，孕期使用拉莫三嗪者癲癇緩解率最低（58.2％），更易出現(xiàn)全面性癲癇發(fā)作，中晚孕期癲癇惡化率高，更可能需要增加藥物劑量。孕期使用卡馬西平或拉莫三嗪者，有2.6％出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作，使用苯巴比妥或丙戊酸鈉者產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作的幾率分別為1.9％和1.4％。

4、其他影響因素：失眠、疼痛、疲憊、緊張及未遵醫(yī)囑服用AEDs均是孕產(chǎn)期癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素。

分娩管理

分娩時(shí)機(jī)和分娩方式：對(duì)WWE孕婦，目前尚無最佳分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的研究。孕期癲癇病情控制良好的WWE，若無合并其他產(chǎn)科高危因素，沒有提早分娩的指征。妊娠合并癲癇不是剖宮產(chǎn)指征，但對(duì)于妊娠晚期有頻繁癲癇發(fā)作或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下有癲癇持續(xù)發(fā)作病史的女性，擇期剖宮產(chǎn)可能更合理。

分娩時(shí)的麻醉管理：分娩時(shí)由于睡眠減少、緊張、疼痛及脫水等因素，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，建議充分補(bǔ)液及適度的鎮(zhèn)痛以降低癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)痛方式包括經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，吸入笑氣及區(qū)域鎮(zhèn)痛（硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或二者聯(lián)合鎮(zhèn)痛）等都是安全可行的。藥物鎮(zhèn)痛方面優(yōu)先選擇嗎啡，因?yàn)檫咛驵さ拇�謝產(chǎn)物去甲哌替啶可能引起癲癇發(fā)作，故分娩期需謹(jǐn)慎使用。如果需要全麻，盡可能避免使用哌替啶、氯胺酮和七氟醚，因?yàn)榍皟烧呓档桶d癇發(fā)作的閾值，而七氟醚有引起癲癇的可能。

分娩時(shí)繼續(xù)服用AEDs：若不能口服，應(yīng)腸外給予AEDs及充分補(bǔ)液。有嘔吐者應(yīng)予以腸外營養(yǎng)。產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作高危的產(chǎn)婦可額外添加苯二氮卓類藥物，如氯巴占，出現(xiàn)以下情況需預(yù)防性給予氯巴占：近期有痙攣發(fā)作，近期有誘發(fā)癲癇的病史（如緊張或失眠，或上次分娩時(shí)有癲癇發(fā)作史）。氯巴占有抑制新生兒呼吸的風(fēng)險(xiǎn)，需要權(quán)衡利弊后使用。

產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作的處理

一般處理：產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，予心電監(jiān)測(cè)。注意保護(hù)患者，防止意外傷害：如為全身強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直—陣攣發(fā)作，在關(guān)節(jié)部位墊上軟物可防止發(fā)作時(shí)的擦傷，癲癇樣發(fā)作過程中應(yīng)保持頭部向一側(cè)偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸，避免舌咬傷，給予氧氣吸入，同時(shí)注意不要過度用力按壓病人，以免引起骨折和脫臼；如果患者有意識(shí)障礙，要注意其無意識(shí)行走和活動(dòng)中造成對(duì)自身或周圍人員的傷害。

產(chǎn)時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)治療：癲癇持續(xù)狀態(tài)是指全身性驚厥發(fā)作超過5min，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過15min，或者5～30 min內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識(shí)未完全恢復(fù)者。癲癇發(fā)作持續(xù)5min以上預(yù)示著有較大可能發(fā)展成為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，是威脅患者生命的急重癥，1％的WWE孕婦可發(fā)生。一旦出現(xiàn)，應(yīng)在發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)前盡快給予處理。對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療，其原則是保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持，終止癲癇持續(xù)狀態(tài)，減少發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害。

產(chǎn)時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療：治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物有四類：苯二氮卓類、苯妥英、苯巴比妥及異丙酚。苯二氮卓類藥物起效快，是治療的首選。靜脈通道建立者，靜脈注射0.1mg／kg勞拉西泮是首選；地西泮5～10mg靜脈緩?fù)瓶勺鳛閭溥x。如果未建立靜脈通道，10～20mg地西泮直腸給藥；如果有癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可15min后重復(fù)給藥或給予咪達(dá)唑侖10mg肌內(nèi)注射。如果癲癇發(fā)作仍未得到控制，需考慮予苯妥英鈉，其負(fù)荷劑量為10～15mg／kg（靜脈用），常用劑量為1000mg。

產(chǎn)時(shí)癲癇的新生兒搶救：產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作可導(dǎo)致母體缺氧（由于癲癇發(fā)作時(shí)的呼吸暫停）和繼發(fā)于子宮強(qiáng)直的胎兒缺氧及酸中毒。如果有持續(xù)性子宮收縮過強(qiáng)，應(yīng)予以宮縮抑制劑。產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作高危人群及產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作者應(yīng)予以持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。如果胎心未能在5min內(nèi)恢復(fù)正常或癲癇復(fù)發(fā)，應(yīng)加速分娩。如果不能即刻陰道分娩應(yīng)予以剖宮產(chǎn)。胎兒娩出后新生兒科醫(yī)生應(yīng)到場(chǎng)參與新生兒搶救，并檢查新生兒是否患有由于母親應(yīng)用苯二氮卓類藥物引起的新生兒戒斷綜合征。酶誘導(dǎo)性AEDs如卡巴咪嗪、苯妥英、苯巴比妥、普里米酮、奧卡西平及托吡酯等，影響胎兒降解維生素K的微粒體酶活性，導(dǎo)致胎兒發(fā)生出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，對(duì)于所有使用酶誘導(dǎo)性AEDs的女性，建議其新生兒出生后肌內(nèi)注射維生素K₁1mg以減少新生兒出血性并發(fā)癥的發(fā)生。但目前沒有充分的證據(jù)支持妊娠晚期母親口服維生素K可以預(yù)防新生兒出血，故不作為常規(guī)推薦。

總而言之，妊娠合并癲癇需要神經(jīng)內(nèi)科及產(chǎn)科醫(yī)師共同管理。作為產(chǎn)科醫(yī)師，我們應(yīng)充分了解孕產(chǎn)期癲癇發(fā)作的影響因素，癲癇及AEDs對(duì)孕產(chǎn)婦和胎嬰兒的影響，掌握產(chǎn)時(shí)癲癇發(fā)作的處理，為WWE安全分娩保駕護(hù)航。