揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

育齡期的年輕女性癲癇患者，常合并計劃內(nèi)或非計劃懷孕,發(fā)生率約為 0.5%～1%，由于其群體的特殊性及長期服用抗癲癇藥物的影響，癲癇合并妊娠對母體、胎兒及幼兒的生長發(fā)育將產(chǎn)生或多或少的影響。該類女性在婦產(chǎn)科常被稱為合并癲癇女性（women with epilepsy，WWE），WWE合并妊娠時，非常有必要做好產(chǎn)前咨詢及妊娠期各項檢查等，確保孕期安全及母子健康。

癲癇和AEDs對胎兒長期認知的影響

印度研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)接觸AEDs的胎兒中，有1／3在15個月時表現(xiàn)出不同程度的智能和運動障礙；6歲時，通過更詳細的神經(jīng)心理學和語言測試發(fā)現(xiàn)，與同齡兒童相比較。這些孩子的智商偏低，語言能力也較差。多個研究表明，妊娠期應(yīng)用丙戊酸鈉與低智商有關(guān)，并呈劑量依賴性。暴露于多藥物聯(lián)合治療和大劑量丙戊酸鈉的嬰兒，其罹患認知障礙的風險增加。

孕前預防及咨詢

WWE計劃懷孕前，非常有必要做產(chǎn)前咨詢，因為有些類型的癲癇發(fā)作形式的WWE并不適合妊娠，需依據(jù)個體情況等權(quán)衡。一般來說，計劃妊娠的WWE女性，至少應(yīng)保證在妊娠前半年未發(fā)過癲癇發(fā)作，且腦電圖檢查基本正常。對那些曾經(jīng)有過癲癇發(fā)作，但最近3年未再發(fā)過，且多次復查腦電圖未見明顯異常的WWE女性，可在妊娠前選擇停藥。對有必要服用抗癲癇藥物的WWE，應(yīng)在懷孕前一年規(guī)律至癲癇門診，將抗癲癇藥物劑量調(diào)整至最佳劑量。

良好的情緒管理、合理的營養(yǎng)搭配對WWE的妊娠過程也是非常重要的，保持開朗的態(tài)度、常與家人的友善溝通、提高生活滿意度必不可少，必要時需至心理科咨詢。

癲癇合并妊娠孕婦胎兒先天畸形的風險僅6％～8％，大多發(fā)生在服用大劑量藥物和多個抗癲癇藥物的患者，這種風險可通過減少藥物的劑量或數(shù)量來避免。使用最小有效劑量的單一抗癲癇藥治療可減少致畸的危險性。計劃妊娠的癲癇婦女，孕前補充葉酸0.4mg／d。

癲癇合并妊娠的治療有賴于神經(jīng)科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師的密切合作，計劃妊娠的癲癇婦女最好在控制發(fā)作2年以上且停藥，對復發(fā)風險進行個體評估后，所有藥物的調(diào)整應(yīng)在妊娠前完成，并且有一段時間的觀察期，以選用最低劑量的單藥治療為好；在妊娠期間盡量不要改變原有抗癲癇藥的使用，因其風險大于益處。強調(diào)規(guī)范服藥的必要性。藥物濃度的監(jiān)測比非妊娠期更為重要。盡可能不要使用丙戊酸或三甲雙酮等明顯致畸藥。

年輕的女性癲癇患者可采取的避孕措施

大體上講，WWE女性節(jié)育的最佳措施是選用宮內(nèi)節(jié)育器。若患者正在使用酶誘導類的抗癲癇藥物（如卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、奧卡西平、撲癇酮、利卡西平等），由于抗癲癇藥物和口服避孕藥會存在一定的激素交叉作用，或可造成避孕失敗，所以選擇銅質(zhì)宮內(nèi)節(jié)育器是最佳方法。對使用非酶誘導抗癲癇藥物的患者（如丙戊酸鈉、左乙拉西坦、甲巴噴丁、喜保寧、硫加賓等），可選用口服避孕藥或?qū)m內(nèi)節(jié)育器等，一般優(yōu)先推薦宮內(nèi)節(jié)育器。使用拉莫三嗪單藥治療的患者，應(yīng)避免使用含雌二醇的避孕藥物，因為雌二醇會導致患者體內(nèi)拉莫三嗪濃度降低，誘發(fā)癲癇。

妊娠期癲癇的控制和AEDs的使用

目前的共識是，妊娠期間癲癇發(fā)作應(yīng)該盡可能使用單藥治療。在過去的2年無癲癇全面發(fā)作或部分性發(fā)作的女性，在懷孕之前可以逐步減藥。在懷孕的前3個月建議使用盡可能低的治療劑量以減少畸形的發(fā)生。對于使用奧卡西平和拉莫三嗪的患者，在妊娠的中后期，可能要增加藥物使用劑量，因為受血液稀釋和代謝因素的影響，其血藥濃度會有明顯下降。當然為了盡量減少由于藥物劑量增加導致的畸形發(fā)生率增加，可以視患者病情調(diào)整用藥，比如當現(xiàn)有的藥物劑量不足以控制癲癇發(fā)作時，再把藥物加量。分娩期如果有必要可以注射勞拉西泮中止癲癇的發(fā)作。如果在妊娠中后期將AEDs如拉莫三嗪劑量增加，則產(chǎn)后應(yīng)減量至妊娠早期水平，因為產(chǎn)后諸如拉莫三嗪之類的AEDs在產(chǎn)婦血中的濃度會迅速上升。

此外，在正常人群中，葉酸缺乏會導致神經(jīng)管發(fā)育缺陷。使用丙戊酸鈉的癲癇孕產(chǎn)婦其后代神經(jīng)管缺陷的比率是1％～2％，卡馬西平是0.5％。因此，對于準備懷孕和孕前3個月女性應(yīng)使用每天0.4mg的葉酸；對于使用AEDs的患者，特別是丙戊酸鈉和卡馬西平者，建議每天5mg葉酸，因為神經(jīng)管的閉合時間較早（一般在懷孕后第26天）。處于生育年齡的癲癇女性患者如果沒有安全的避孕方式，應(yīng)使用葉酸。曾經(jīng)認為酶誘導的AEDs可能會降低與維生素K有關(guān)的凝血因子水平，增加新生兒罹患出血性疾病的機會，但是近期研究發(fā)現(xiàn)，這種危險并沒有顯著增加，因此，并不推薦產(chǎn)前使用維生素K。美國的指南指出，對于使用抗癲癇藥物的女性，其嬰兒出生后應(yīng)像其他人一樣接受維生素K治療。

對準備懷孕的癲癇女性患者的建議：（1）每日1～5 mg的葉酸；（2）如果可能，避免多藥物聯(lián)合治療；（3）每種抗AEDs應(yīng)使用最小同時有效的劑量；（4）避免使用丙戊酸鈉；（5）如果必須使用丙戊酸鈉，應(yīng)使用緩釋劑型，并分3次服用；（6）使用拉莫三嗪需監(jiān)測血藥濃度，因為妊娠會導致其濃度下降。如果已經(jīng)懷孕，則更換治療藥物的意義有限，因為這往往需要數(shù)周或數(shù)月來完成轉(zhuǎn)換。對于已經(jīng)懷孕的癲癇患者的建議：（1）避免對藥物治療做大的調(diào)整；（2）每日1～5 mg葉酸；（3）盡量用單藥，最低有效劑量治療；（4）不推薦圍產(chǎn)期常規(guī)攝入維生素K。

產(chǎn)后處理

約有5％的患者在產(chǎn)褥期有癲癇發(fā)作。產(chǎn)后不可立即將藥物減量，應(yīng)定時進行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整藥量。關(guān)于母乳喂養(yǎng)的問題一致認為接受藥物治療的癲癇產(chǎn)婦可進行母乳喂養(yǎng)，原因是藥物在乳汁中的含量遠低于母血中的濃度，進入嬰兒體內(nèi)的藥量比妊娠期間經(jīng)過胎盤進入胎兒體內(nèi)的藥量要少得多。嬰兒通過哺乳所獲得的藥量取決于母體的血清藥物濃度、乳汁藥物含量及嬰兒的哺乳量。乳汁的藥物接觸程度也取決于嬰兒對藥物的吸收、分布、代謝和清除。

苯妥英鈉、卡馬西平、奧卡西平和丙戊酸只有極少量通過哺乳進入嬰兒體內(nèi)，且乳兒血清中的藥物濃度水平一般都較低。乙琥胺和拉莫三嗪在嬰兒血清中的濃度可能偶爾會達到一定水平使其能夠發(fā)揮藥理和毒理作用，但目前尚無確鑿證據(jù)表明在乳兒中有不良反應(yīng)發(fā)生。苯巴比妥 、撲米酮 、苯二氮卓類、乙琥胺及新一代抗癲癇藥有鎮(zhèn)靜作用，有引發(fā)哺乳不良的報道，故應(yīng)注意觀察，如懷疑藥物有不良反應(yīng)，可通過嬰兒血藥濃度測定，決定是否停止哺乳。

以乳汁為途徑的藥物接觸史所致藥物不良反應(yīng)的風險在大多數(shù)情況下可忽略不計，因此權(quán)衡嬰兒因藥物接觸史所引起的潛在風險，一般鼓勵癲癇婦女哺乳，母乳喂養(yǎng)的益處是毋庸置疑的。