揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期低血糖對母兒的危害

１．對母體的危害：嚴重低血糖引起的母體行為改變、意識障礙、暈厥是妊娠期嚴重低血糖的常見并發(fā)癥，需住院治療；交通事故、昏迷、癲癇發(fā)作和孕產(chǎn)婦死亡較為罕見，但后果嚴重。在2000年的荷蘭全國調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)324名孕婦中有2人死亡，其中1 人直接歸因于低血糖。反復(fù)低血糖發(fā)作對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害是罕見的，但有證據(jù)表明復(fù)發(fā)性低血糖對認知功能有著微妙的累積作用。

２．對胚胎和胎兒的危害：動物研究已經(jīng)證明了母體低血糖可導(dǎo)致子代先天畸形和生長遲緩。母體嚴重低血糖對胎兒的潛在風(fēng)險尚未在大型臨床研究中進行前瞻性評估。目前有限的證據(jù)表明，妊娠期低血糖對胎兒不造成短期或長期的不利影響。

葡萄糖是胎兒氧化代謝的重要底物，胎兒獲得葡萄糖的多少取決于子宮-胎盤循環(huán)的維持和母胎界面葡萄糖的濃度梯度，因此，母體低血糖也會相應(yīng)導(dǎo)致胎兒低血糖。胎兒對低血糖的反應(yīng)會根據(jù)器官功能成熟程度和營養(yǎng)生理狀態(tài)而變化。母體低血糖對胎兒生長的影響較少受到關(guān)注，一項納入了334名妊娠期糖尿病孕婦的研究，證實了妊娠期間較低的平均血糖濃度會增加小于胎齡兒的風(fēng)險。而看似矛盾的是，Rossen等的研究認為，妊娠期糖尿病孕婦反復(fù)發(fā)作低血糖會導(dǎo)致巨大兒，原因可能是胎兒胰島素分泌過多進而造成對母體碳水化合物的攝入增加。

有關(guān)妊娠期低血糖的妊娠結(jié)局方面一直鮮有報道。目前研究并未顯示妊娠期低血糖胎兒的圍產(chǎn)期結(jié)局與正常對照組有顯著差異。一項納入了31名妊娠期糖尿病孕婦的研究，抽取6名妊娠期低血糖反復(fù)發(fā)作的孕婦（32～34周）的羊水，發(fā)現(xiàn)了成熟的肺部表面活性物質(zhì)，該研究認為胎兒的低血糖應(yīng)激和反調(diào)節(jié)激素（如皮質(zhì)醇的釋放）可能加速了胎肺的成熟。

關(guān)于妊娠期母體低血糖對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響方面的研究甚少。Rizzo等研究表明，妊娠中、晚期經(jīng)歷嚴重低血糖的兒童在2歲和5歲時的智力測評分數(shù)與同齡人相同。Clausen等認為妊娠早期與晚期的低血糖事件并不能預(yù)測1型糖尿病患者子代的認知水平。但有資料表明，成人1型糖尿病反復(fù)發(fā)作低血糖與認知功能的輕微下降有關(guān)。有研究認為，新生兒低血糖與影響8歲兒童的注意力、運動控制和知覺缺陷。有學(xué)者推測，暴露于子宮內(nèi)低血糖可能對子代產(chǎn)生神經(jīng)心理缺陷的長期影響。

七、妊娠期低血糖的預(yù)防和臨床管理

１．識別高危因素：早期識別具有嚴重低血糖高危因素的孕婦很重要，尤其是有自我評估低血糖意識障礙和（或）有妊娠前一年嚴重低血糖史的患者。應(yīng)基于妊娠前一年嚴重低血糖事件的發(fā)生次數(shù)以及妊娠前和妊娠早期自我評估的低血糖意識進行判斷。根據(jù)這些信息，可以評估妊娠期間嚴重低血糖的個體風(fēng)險，在孕期宣教、血糖監(jiān)測、飲食指導(dǎo)和胰島素治療時加以考慮。

２．胰島素治療方案的調(diào)整：妊娠早期胰島素需求通常下降，過度胰島素化可能是妊娠早期嚴重低血糖的原因之一。在低血糖風(fēng)險最高的孕8～16周，最好將胰島素劑量降低約10％。胰島素抵抗在孕34～36周達到高峰。在妊娠晚期，嚴重低血糖的發(fā)生率較妊娠前低，且主要發(fā)生于妊娠前和妊娠期間反復(fù)發(fā)生嚴重低血糖的女性。這使得臨床醫(yī)生可以在孕16～34周采取更嚴格的代謝控制，而適當減少早孕期和晚孕期的胰島素用量。

３．妊娠期血糖監(jiān)測：《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（2015版）》推薦，接受胰島素治療的患者需每日至少3次的自我血糖監(jiān)測，而對于有低血糖風(fēng)險的人群，推薦監(jiān)測空腹血糖，懷疑有夜間低血糖的患者還應(yīng)監(jiān)測夜間血糖，出現(xiàn)低血糖癥狀或劇烈運動后可及時進行血糖監(jiān)測。若患者有夜間低血糖病史，建議監(jiān)測夜間血糖（凌晨2：00至3：00），并根據(jù)血糖值調(diào)整夜間胰島素用量。

2017年ADA指南推薦：將糖尿病合并妊娠與妊娠期糖尿病的血糖控制目標合二為一，即餐前血糖＜5.3mmol／L，餐后1ｈ血糖＜7.8 mmol／L，餐后2ｈ血糖＜6.7 mmol／L，糖化血紅蛋白控制在6％～6.5％，為預(yù)防低血糖可放寬至7％。 2016年ADA指南推薦，動態(tài)血糖監(jiān)測可作為無癥狀性低血糖和（或）頻發(fā)低血糖患者自我血糖監(jiān)測的一個輔助方法。一篇病例報告提示，胰島素泵（CSII）治療結(jié)合實時連續(xù)血糖監(jiān)測和低血糖值警報可用于預(yù)防低血糖意識受損的孕婦發(fā)生嚴重低血糖事件。

４．妊娠期血糖管理：目前較為公認的妊娠期血糖控制目標是使糖化血紅蛋白值盡可能接近正常范圍。產(chǎn)時血糖水平應(yīng)保持在4～8 mmol／L。分娩過程中可使用5％的葡萄糖溶液預(yù)防母體低血糖，可添加中和劑量的胰島素，每1～2個小時測量母體血糖水平，根據(jù)血糖水平適當調(diào)整胰島素用量。分娩后，胰島素需求急劇下降，外源性胰島素的用量應(yīng)減少到產(chǎn)前的25％～40％。對于禁食時間較長的剖宮產(chǎn)孕婦和母乳喂養(yǎng)的孕婦，產(chǎn)后胰島素用量應(yīng)更為審慎。

一項薈萃分析表明，對于妊娠期血糖控制不佳的患者而言，連續(xù)皮下注射胰島素，即CSII是非常好的選擇。妊娠期間有嚴重低血糖風(fēng)險的孕婦，特別是妊娠前一年有嚴重低血糖事件和低血糖意識受損的女性，可能會受益于CSII的治療。目前，并無證據(jù)表明妊娠期間CSII優(yōu)于多劑量胰島素注射療法，CSII的選擇應(yīng)依據(jù)孕前糖化血紅蛋白的水平，低血糖發(fā)作次數(shù)，患者的依從性等方面進行個體化考慮。

５．妊娠期低血糖的治療：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南建議：妊娠期低血糖事件應(yīng)采用口服濃縮葡萄糖溶液和胰高血糖素進行治療。所有1型糖尿病孕婦都應(yīng)該使用胰高血糖筆。輕中度癥狀性低血糖患者，若可經(jīng)口進食，建議攝入15～20ｇ速效的碳水化合物，如葡萄糖片劑，軟飲料或果汁。若患者無法經(jīng)口進食，標準的治療方案是經(jīng)靜脈補充濃度為50％右旋葡萄糖液25ml。對于較嚴重的反復(fù)發(fā)作的低血糖患者，可使用胰高血糖素筆皮下或肌內(nèi)注射1mg或給予50％右旋葡萄糖溶液60～100ml靜脈滴注，繼而持續(xù)靜脈補充5％～10％右旋葡萄糖，每隔15min重復(fù)監(jiān)測，直到低血糖得到糾正。

小結(jié)

綜上所述，妊娠期低血糖是妊娠期潛在的嚴重并發(fā)癥，重癥低血糖發(fā)作會造成不良母兒結(jié)局，需引起產(chǎn)科醫(yī)生的足夠重視。妊娠低血糖臨床表現(xiàn)的非特異性給早期診斷帶來一定難度。進行個體化的降糖治療是避免妊娠期低血糖的關(guān)鍵，妊娠期應(yīng)及時調(diào)整胰島素劑量確保療效最大化，同時進行良好的監(jiān)測確保低血糖風(fēng)險最小化。當嚴重低血糖發(fā)生時，以快速升高血糖為首要目標，從而減少低血糖對母兒造成的危害。