揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

目前，妊娠合并糖尿病的診治已受到人們的廣泛重視，但妊娠期低血糖卻較少受到關(guān)注。妊娠期低血糖是指孕婦血糖值低于正常水平的狀態(tài)，常發(fā)生于糖尿病孕婦群體。由于妊娠期特殊的生理代謝變化，導(dǎo)致妊娠期低血糖在識別和處理方面具有一定的特殊性，如果發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對不夠及時，會危及母兒生命。

妊娠期低血糖的發(fā)病情況

非妊娠患者低血糖發(fā)生情況如何呢？1型糖尿病患者是發(fā)生低血糖的主要人群，數(shù)據(jù)顯示，在1型糖尿病中嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)作頻率為62～320次／每100例患者（每年）。低血糖死亡占1型糖尿病患者死亡人數(shù)的4％～10％。2型糖尿病的低血糖發(fā)生率少于1型糖尿病，基于人群調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，接受胰島素治療的2型糖尿病患者的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率大約是1型糖尿病患者的30％，而需要專業(yè)緊急醫(yī)療救治的低血糖事件發(fā)生率為1型糖尿病同類事件發(fā)生率的40％～100％。2型糖尿病患者的低血糖死亡率目前尚不清楚，但已經(jīng)證實2型糖尿病患者存在致命性低血糖。以上為非妊娠患者的1型和2型糖尿病的情況，而妊娠期患者發(fā)生低血糖的概率尚不完全清楚。

1型糖尿病孕婦的預(yù)后不佳，嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率比非妊娠期高3～5倍，嚴(yán)重低血糖在早孕期的發(fā)生頻率是孕前的3～5倍，而晚孕期則低于孕前。高達(dá)45％的1型糖尿病患者在孕期經(jīng)歷過嚴(yán)重的低血糖事件，并且首次發(fā)作往往在20周之前。盡管妊娠期嚴(yán)重低血糖發(fā)生率較高，但夜間嚴(yán)重低血糖事件（發(fā)生在午夜至次日早晨8：00之間）發(fā)生幾率與和非孕期間類似。超過一半的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生在睡眠期間，其中37％發(fā)生在夜間。無糖尿病的孕婦很少發(fā)生急性低血糖，很多罕見疾病如胰島素瘤、嚴(yán)重瘧疾、HELLP綜合征，嚴(yán)重暴發(fā)性肝臟疾病、席漢綜合征以及促腎上腺皮質(zhì)激素或生長激素缺乏癥均與妊娠期或產(chǎn)后低血糖有關(guān)。

妊娠期低血糖的臨床表現(xiàn)

低血糖的癥狀缺乏特異性，分為神經(jīng)源性癥狀和神經(jīng)低血糖癥狀。神經(jīng)源性癥狀包括震顫、心悸和焦慮（兒茶酚胺介導(dǎo)的腎上腺素能癥狀），以及出汗、饑餓和感覺異常（乙酰膽堿介導(dǎo)的膽堿能癥狀），這些癥狀在很大程度是由交感神經(jīng)激活造成的。神經(jīng)低血糖癥狀包括認(rèn)知損害、行為改變、精神運動異常，以及血糖濃度更低時出現(xiàn)的癲癇發(fā)作和昏迷。無知覺性低血糖發(fā)作時患者可能沒有癥狀，主要是交感神經(jīng)對某一特定程度的低血糖反應(yīng)降低造成的。出汗和蒼白是低血糖的常見體征，可能伴有心率和收縮壓上升，但上升幅度不會很大；偶爾會發(fā)生短暫性神經(jīng)功能缺陷，永久性神經(jīng)功能損害罕見。

妊娠期嚴(yán)重低血糖的危險因素

妊娠期嚴(yán)重低血糖的危險因素包括妊娠前一年的嚴(yán)重低血糖病史、低血糖意識受損、糖尿病持續(xù)時間長、妊娠早期糖化血紅蛋白低、妊娠早期的胃腸道反應(yīng)、血漿葡萄糖波動（≤3.9mmol／L或≥10.0mmol／L）和在餐前過量補充胰島素。研究表明，吸煙和孕前有視網(wǎng)膜病變的婦女在孕晚期更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖。有文獻(xiàn)表明，哺乳可能會增加低血糖的風(fēng)險，但產(chǎn)褥期的低血糖發(fā)生率尚未見報道。

妊娠期低血糖的病理生理機(jī)制

正常妊娠的特征為分泌胰島素的胰腺β細(xì)胞增生、胰島素分泌增加和胰島素敏感性早期增加之后出現(xiàn)進(jìn)行性胰島素抵抗。在妊娠期，空腹?fàn)顟B(tài)和餐后狀態(tài)的胰島素水平會更高，而孕婦的空腹葡萄糖濃度降低了10％～20％，原因包括：（1）組織糖原的儲存增加。（2）外周葡萄糖的利用增加。（3）肝臟葡萄糖的生成減少。（4）胎兒消耗葡萄糖（尤其是在妊娠后期）。為了滿足身體能量的需求，妊娠晚期葡萄糖產(chǎn)生率較非妊娠期高出約16％。母體胰島素抵抗是一種正常現(xiàn)象，始于妊娠中期，在妊娠晚期達(dá)到高峰。這是由胎盤分泌的胎盤生乳素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和孕激素所引起的。胎盤生乳素在母體胰島素抵抗中發(fā)揮主要作用，在妊娠30周時達(dá)到峰值。但在妊娠的最后一個月，由于母體葡萄糖向胎兒轉(zhuǎn)運增加，胰島素需求量可能會減少20％～30％。

目前，對發(fā)生率高的病理生理學(xué)因素知之甚少，妊娠引起的激素反調(diào)節(jié)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的改變可能是妊娠期嚴(yán)重低血糖的影響因素。孕婦對熱量消耗更為敏感，夜間血糖水平低于非妊娠狀態(tài)，如果長期禁食期間，更易發(fā)生酮血癥，血糖和胰島素水平的下降也比非妊娠期更為明顯。由于妊娠期血容量增加引起血液“稀釋”，妊娠期間糖化血紅蛋白水平往往低于妊娠前，妊娠期間嚴(yán)重低血糖發(fā)作的總次數(shù)與妊娠早期的平均糖化血紅蛋白相關(guān)。研究表明，1型糖尿病患者孕早期糖化血紅蛋白的平均值為7.4％～7.6％，妊娠中期為6.6％，妊娠晚期為6.7％。在1型糖尿病患者中，嚴(yán)格的血糖控制引發(fā)的低血糖會導(dǎo)致葡萄糖反調(diào)節(jié)受損，產(chǎn)生“低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭”。反復(fù)發(fā)作的低血糖會導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)激活閾值的轉(zhuǎn)變和機(jī)體對低血糖反應(yīng)的鈍化，從而構(gòu)成低血糖的惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致意識喪失和癲癇發(fā)作。

妊娠期低血糖的診斷及分類

１．低血糖的診斷：美國內(nèi)分泌學(xué)會和內(nèi)分泌學(xué)會低血糖工作組將低血糖定義為：所有使患者面臨傷害的血漿葡萄糖濃度異常（有或沒有癥狀），實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜3.9 mmol／L。

２．低血糖的分類：根據(jù)血糖水平和臨床癥狀不同將低血糖分為5類：（1）重度低血糖癥：需要他人協(xié)助積極給與葡萄糖、胰高血糖素或?qū)嵤┢渌麖?fù)蘇行動的事件。根據(jù)美國糖尿病學(xué)會（ADA）和歐洲糖尿病研究會2016年發(fā)布的聲明，推薦臨床嚴(yán)重低血糖的生化診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜3.0mmol／L。2017年ADA指南推薦將低血糖警戒值定為血糖≤3.9 mmol／L。（2）癥狀性低血糖癥：具有低血糖的典型癥狀，且測量血糖≤3.9 mmol／L。（3）無癥狀性低血糖癥：不伴有低血糖典型癥狀，但測量血糖≤3.9 mmol／L。（4）擬診的癥狀性低血糖癥：具有低血糖典型癥狀但未監(jiān)測血糖。（5）假性低血糖癥：具有低血糖典型癥狀但測得的血糖＞3.9mmol／L。妊娠期低血糖尚無專門的診斷和分類共識，目前沿用以上標(biāo)準(zhǔn)。