揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期糖尿病（GDM）患者及其后代均是糖尿病（DM）的高危人群，這些人群同時存在高血壓及肥胖的風(fēng)險睜。GDM產(chǎn)后隨訪工作，將有效減少或延緩DM及其合并癥的發(fā)生。通過改變生活方式和藥物治療可使有GDM史的女性發(fā)生DM的比例減少50％以上。因此，GDM的診斷是預(yù)防和延緩DM的長期工作的一個開端，并且可能使DM得到及早的診斷和干預(yù)。眾多的學(xué)者已認(rèn)識到GDM患者產(chǎn)后隨訪的重要性，我國在20世紀(jì)90年代就已經(jīng)開始了這項工作。但目前產(chǎn)后隨訪率偏低，文獻(xiàn)報道為38.0％～55.2％，如何提高產(chǎn)后隨訪率及做好產(chǎn)后隨訪工作是學(xué)者們共同關(guān)注的問題。

產(chǎn)后隨訪的相關(guān)規(guī)范

我國《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行隨訪。產(chǎn)后隨訪時應(yīng)向產(chǎn)婦講解產(chǎn)后隨訪的意義；指導(dǎo)其改變生活方式、合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動，鼓勵母乳喂養(yǎng)。隨訪時建議進(jìn)行身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、腰圍及臀圍的測定，同時了解產(chǎn)后血糖的恢復(fù)情況，建議所有GDM婦女產(chǎn)后行OGTT，測定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2014年ADA的標(biāo)準(zhǔn)明確有無糖代謝異常及其種類，見下表。有條件者建議檢測血脂及胰島素水平，至少每3年進(jìn)行1次隨訪。

非孕期血糖異常的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014年ADA標(biāo)準(zhǔn)）

我國指南還建議對糖尿病患者的子代進(jìn)行隨訪以及健康生活方式的指導(dǎo)，可進(jìn)行身長、體質(zhì)量、頭圍、腹圍的測定，必要時檢測血壓及血糖。

影響產(chǎn)后隨訪率的相關(guān)因素

目前有關(guān)GDM產(chǎn)后隨訪的研究結(jié)果均顯示，隨訪率普遍偏低，僅有38.0％～55.2％。由此必然導(dǎo)致隨訪結(jié)果的偏倚，同時也難以對那些失訪人群進(jìn)行相關(guān)教育和指導(dǎo)。

研究結(jié)果顯示，已婚婦女、產(chǎn)后于內(nèi)分泌科就診、產(chǎn)后多次訪視均可提高產(chǎn)后篩查率。GDM患者對于自己產(chǎn)后可能轉(zhuǎn)歸為DM的高風(fēng)險認(rèn)知不夠，而醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識的不足導(dǎo)致其不能為這些GDM患者提供產(chǎn)后篩查，產(chǎn)科醫(yī)生對這一風(fēng)險的了解程度遜于內(nèi)分泌科醫(yī)生。

如何提高產(chǎn)后隨訪率

1、重視對醫(yī)務(wù)人員的宣傳，提高其專業(yè)水平。部分婦產(chǎn)科醫(yī)生未能充分認(rèn)識GDM患者產(chǎn)后發(fā)生DM的高風(fēng)險，未能給予每一位GDM患者提供產(chǎn)后篩查。因此，提高所有婦產(chǎn)科醫(yī)生的認(rèn)知水平，制定相應(yīng)規(guī)范，將有助于提高GDM患者產(chǎn)后隨訪率。

2、重視對GDM患者的宣教： GDM患者對于將來發(fā)生DM的風(fēng)險認(rèn)知不夠。雖然90％的GDM患者知道GDM是DM的高危因素，但只有16％的人相信自己將來發(fā)生DM的風(fēng)險很高。因此，對于GDM患者的宣教應(yīng)該從孕期開始。

3、專人管理：專職護(hù)士的設(shè)置可以使產(chǎn)后隨訪率大大提高。其負(fù)責(zé)對GDM患者進(jìn)行追蹤，幫助完成產(chǎn)后篩查。專職護(hù)士的職責(zé)包括告知患者隨訪檢查的重要性、GDM患者終生存在發(fā)生DM的風(fēng)險等。專職護(hù)士在進(jìn)行產(chǎn)后篩查前與GDM患者共接觸3次，分別是妊娠晚期、分娩時及產(chǎn)后，通過郵件或電話聯(lián)系，如果患者表示不能來院檢查時，護(hù)士可以進(jìn)行家訪采血以提高產(chǎn)后篩查率。

產(chǎn)后隨訪的內(nèi)容

目前GDM的診治規(guī)范中多明確規(guī)定，在產(chǎn)后隨訪時應(yīng)檢測患者的血糖，鼓勵母乳喂養(yǎng)及采取健康的生活方式。

（一）健康宣教

1、風(fēng)險告知：如前所述，很多GDM患者并不知曉其存在發(fā)生DM的高風(fēng)險，需要讓所有的GDM患者認(rèn)識到妊娠已經(jīng)成為糖代謝異常的“篩查試驗”。需要告知的內(nèi)容還應(yīng)包括，生活方式改變和藥物治療都可以使DM的發(fā)生率減少50％以上，GDM的診斷是預(yù)防和延緩DM的長期工作的一個開端。

2、體質(zhì)測量：在經(jīng)歷了妊娠和分娩過程后，產(chǎn)婦的體形會發(fā)生較大變化。經(jīng)過了產(chǎn)褥期的恢復(fù)和調(diào)整，產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～12周時的體重、體重指數(shù)、腰圍及腰圍與臀圍比等指標(biāo)與糖代謝轉(zhuǎn)歸是否存在相關(guān)性，現(xiàn)有研究較少。而目前的研究證實，肥胖，尤其是內(nèi)臟型肥胖是高代謝風(fēng)險人群。研究顯示，在體重指數(shù)相同的人群中，腰圍大者發(fā)生DM及代謝綜合征的風(fēng)險增加。測量身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍等具有簡便、易行的優(yōu)點(diǎn)，不受空腹的限制，容易為產(chǎn)婦接受，因此是可行的。

3、鼓勵母乳喂養(yǎng)：現(xiàn)有的研究多顯示，GDM患者產(chǎn)后哺乳有益于母兒兩個方面。對于產(chǎn)婦而言，可能對2型DM的發(fā)生具有保護(hù)作用；對于嬰兒而言，母乳喂養(yǎng)可以降低兒童早期發(fā)生營養(yǎng)不良及營養(yǎng)過剩的風(fēng)險，同時可以減少將來發(fā)生肥胖、高血壓、DM及心血管疾病的風(fēng)險。產(chǎn)后由于母體內(nèi)的葡萄糖大部分用于提供產(chǎn)生乳汁所需要的能量和供乳糖合成的基質(zhì)，因而母乳喂養(yǎng)可使血糖迅速降低，減少產(chǎn)后胰島素的用量。

4、改善生活方式，維持正常體重：美國糖尿病預(yù)防項目進(jìn)行的一項關(guān)于預(yù)防GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為DM的多中心隨機(jī)對照試驗研究顯示二甲雙胍組及強(qiáng)化生活方式可以明顯降低GDM發(fā)展為DM的機(jī)率。因此， GDM的診斷是預(yù)防和延緩DM的長期工作的一個開端。盡管目前大多數(shù)GDM患者能夠認(rèn)識到自己將來發(fā)生DM的風(fēng)險較高，但仍不改變其生活方式。因此，對這些人群的隨訪和教育有更加重要的意義。

（二）75 g口服葡萄糖耐量試驗

空腹血漿血糖（FPG）簡便、易行，更易于被患者接受。但更多的學(xué)者認(rèn)為，FPG的敏感性低于OGTT，支持對IGT者進(jìn)行診斷和治療。研究顯示中國DM前期患者中糖負(fù)荷后或餐后血糖升高是最常見的高血糖表現(xiàn)類型，加強(qiáng)餐后血糖監(jiān)測對于及時診斷DM及良好控制血糖尤為重要。

（三）CVD（心血管疾病）相關(guān)危險因素的篩查

現(xiàn)有規(guī)范中并未對CVD的相關(guān)危險因素的篩查進(jìn)行規(guī)定。然而，大量的研究結(jié)果顯示，進(jìn)行CVD相關(guān)危險因素的篩查是必要的。

2008年美國內(nèi)分泌學(xué)會臨床指南提出，CVD和2型DM共同的高代謝風(fēng)險包括：①含載脂蛋白B的脂蛋白升高，包括低密度脂蛋白膽固醇和極低密度脂蛋白，伴甘油三酯升高；②高密度脂蛋白膽固醇降低；③高血糖；④高血壓；⑤腰圍增大（東亞女性，腰圍≥80cm）；⑥高凝狀態(tài)；⑦前炎癥狀態(tài)。

研究顯示，GDM患者在產(chǎn)后5～6年出現(xiàn)血脂異常，而甘油三酯及高密度脂蛋白膽固醇均與其他CVD危險因素相關(guān)。GDM患者更易發(fā)生中心型肥胖、空腹胰島素增加、低密度脂蛋白膽固醇血癥及高血壓。研究認(rèn)為，GDM患者在產(chǎn)后始終存在發(fā)生DM的風(fēng)險，其中大多數(shù)為2型DM，而GDM轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>2型DM的過程與不斷發(fā)展的胰島素抵抗導(dǎo)致的胰島B細(xì)胞功能的持續(xù)下降相關(guān)。因此，從防治CVD的角度出發(fā)，產(chǎn)后監(jiān)測血脂和胰島素水平是必要的。

（四）子代的隨訪

孕婦高血糖對其后代的影響不僅限于妊娠時期，其遠(yuǎn)期發(fā)生糖代謝異常、高血壓、肥胖的風(fēng)險也增加。兒童早期的營養(yǎng)和體重增加對其以后的健康同樣至關(guān)重要，避免兒童早期的過度喂養(yǎng)是關(guān)鍵的第一步。

胎兒娩出后，脫離了母體的高血糖環(huán)境，其胰島功能的變化及早期的生長模式如何，國內(nèi)的相關(guān)研究較少。在美國完成的一項長達(dá)8年的隨訪研究顯示，GDM患者分娩的大于胎齡兒在出生后半年、1、2、3～5及6～8年的任何時點(diǎn)，體重指數(shù)均大于該年齡的均值，1～2歲時生長速度稍減慢，2～3歲時生長速度再次加快。因此，定期監(jiān)測GDM患者后代的頭圍、身長、體重、血壓等指標(biāo)的變化是必要的。

綜上所述，GDM患者遠(yuǎn)期發(fā)生DM及CVD的風(fēng)險明顯上升，對GDM女性的隨訪工作意義重大，同時也存在一些問題。產(chǎn)科醫(yī)生需要與內(nèi)分泌科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及相關(guān)的衛(wèi)生保健人員共同努力，通過產(chǎn)后隨訪減少或延緩人群中DM及CVD的發(fā)生，以促進(jìn)人類健康。