揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

GDM孕婦何時(shí)分娩最佳及分娩方式的研究

GDM孕婦何時(shí)分娩最佳？多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果GDM孕婦血糖控制滿意，無母兒合并癥者，不必過早終止妊娠，一般應(yīng)等到臨近預(yù)產(chǎn)期。GDM孕婦提前或延遲分娩均有一定的危險(xiǎn)性。應(yīng)提前入院待產(chǎn)，改善母體狀況及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境。以往國(guó)內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為糖尿病孕婦易在36周時(shí)發(fā)生胎死宮內(nèi)，因此建議35～36周剖宮產(chǎn)終止妊娠。但過早干預(yù)，孕婦宮頸成熟度差，引產(chǎn)成功率低，增加孕婦焦慮情緒，導(dǎo)致社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率增加。對(duì)于目前我國(guó)居高不下的剖宮產(chǎn)率，這是其中原因之一。有報(bào)道，GDM剖宮產(chǎn)率高達(dá)71.73％。隨著各種監(jiān)測(cè)治療手段的開展，治療后使妊娠持續(xù)至38～40周，并使母兒發(fā)病率降到最低已成為可能，而超過40周仍未分娩則巨大兒、糖尿病酮癥、胎兒窘迫、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒低血糖等發(fā)生率也相應(yīng)增加。有學(xué)者認(rèn)為，無并發(fā)癥的GDM患者不必在預(yù)產(chǎn)期前分娩，對(duì)血糖控制不滿意者，應(yīng)在胎兒成熟后盡早終止妊娠，以避免醫(yī)源性新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生及胎死宮內(nèi)。目前大部分學(xué)者認(rèn)為，如果GDM孕婦血糖控制穩(wěn)定應(yīng)在38～40周終止妊娠。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)GDM孕婦分娩時(shí)機(jī)的不斷深入探討。對(duì)GDM孕婦分娩方式的認(rèn)識(shí)也有了根本的改變。目前大量臨床研究證明，糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，對(duì)于血糖控制良好的GDM孕婦，陰道分娩是安全的，無需過多干預(yù)，但對(duì)于血糖控制不穩(wěn)定的孕婦必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的中國(guó)指南建議

分娩時(shí)機(jī)

1、無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。

2、PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。

3、糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。

分娩方式

糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計(jì)胎兒體質(zhì)量≥4250g者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

胎肺成熟與分娩時(shí)機(jī)

妊娠期糖尿病患者的高胰島素血癥抵抗腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟的作用，使胎兒肺部表面活性物質(zhì)減少。導(dǎo)致胎兒肺成熟延遲。一般較正常者推遲兩周左右。GDM新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率約為8％～23％，較正常兒高5～6倍。目前國(guó)內(nèi)一般使用用地塞米松作為促胎肺成熟藥，但在使用其間應(yīng)做好孕婦血糖監(jiān)測(cè)，偶有血糖升高者。一般在孕36周后促胎肺成熟，并需結(jié)合孕婦情況行個(gè)體化方案以使新生兒盡量安全。GDM患者胎肺成熟延遲，促胎肺成熟有一定的效果。但對(duì)一些血糖未經(jīng)控制者，促胎肺成熟效果難以確定。因此。GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況。以決定分娩時(shí)機(jī)；同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。

特殊情況處理

分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則

1、使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。

2、產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測(cè)血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治龊透文I功能。

3、胰島素使用方法：每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前1d睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予0.9％氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴注；正式臨產(chǎn)或血糖水平＜3.9mmol／L時(shí)，將靜脈滴注的0.9％氯化鈉注射液改為5％葡萄糖／乳酸林格液，并以100～150 ml／h的速度滴注，以維持血糖水平在5．6 mmol／L；如血糖水平＞5.6mmol／L，則采用5％葡萄糖液加短效胰島素，按1～4 U／h的速度靜脈滴注。血糖水平采用快速血糖儀每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，用于調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液的速度。

妊娠合并DKA的處理

1、妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高血糖＞13.9mmol／L、尿酮體陽性、血pH＜7.35、二氧化碳結(jié)合力＜13．8 mmol／L、血酮體＞5mmol／L、電解質(zhì)紊亂。

2、發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿病；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。

3、治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。

4、治療具體步驟及注意事項(xiàng)：（1）血糖過高者（＞16．6 mmol／L），先予胰島素0.2～0.4 u／kg一次性靜脈注射。（2）胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9％氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1 U／(kg·h)或4～6 U／h的速度輸入。（3）監(jiān)測(cè)血糖：從使用胰島素開始每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，要求平均每小時(shí)血糖下降3.9～5.6 mmol／L或超過靜脈滴注前血糖水平的30％。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者，可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。（4）當(dāng)血糖降至13．9 mmol／L時(shí)，將0.9％氯化鈉注射液改為5％葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2～4克葡萄糖加入1U胰島素，直至血糖降至11.1 mmol／L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時(shí)停止補(bǔ)液。（5）注意事項(xiàng)：補(bǔ)液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時(shí)補(bǔ)鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。當(dāng)pH＜7.1、二氧化碳結(jié)合力＜10 mmol／L、HCO₃^-＜10mmol／L時(shí)可補(bǔ)堿，一般用5％NaHCO₃100 ml+注射用水400 ml，以200ml／h的速度靜脈滴注，至pH≥7.2或二氧化碳結(jié)合力＞15 mmol／L時(shí)停止補(bǔ)堿。

產(chǎn)后處理

1、產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標(biāo)以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。（1）妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：（4-6），同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素用量。（2）妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測(cè)，血糖水平顯著異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。（3）妊娠期無需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。

2、產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0 mmol／L，應(yīng)視為PGDM，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌專科治療。

3、鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用，且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。

4、新生兒處理：（1）新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血糖變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后30min內(nèi)行末梢血糖檢測(cè)。（2）新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。（3）提早喂糖水、開奶，必要時(shí)以10％葡萄糖液緩慢靜脈滴注。（4）常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。（5）密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。