揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。一旦確診GDM，應(yīng)立即對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動指導(dǎo)后，FPG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應(yīng)用胰島素。

營養(yǎng)攝入量推薦

每日攝入總能量：應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入的總能量，但應(yīng)避免能量限制過度，妊娠早期應(yīng)保證不低于1500 kcal／d，妊娠晚期不低于1800 kcal／d。碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。

碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50％～60％為宜，每日碳水化合物不低于150g對維持妊娠期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算法，監(jiān)測碳水化合物的攝入量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有助于血糖控制。

飲食中的碳水化合物主要包括兩大類：單糖（葡萄糖、蔗糖、果糖）和淀粉。不論單糖還是淀粉，進(jìn)食碳水化合物后餐后血糖變化取決于3個因素：食物加工過程和烹調(diào)方法；食物中膳食纖維及其他營養(yǎng)素的含量；吸收率、成熟度等碳水化合物本身的特性。升糖指數(shù)（GI）表示食物的升血糖能力，GI是指進(jìn)食后2小時血糖增加值與食用同量純葡萄糖后2小時血糖增加值的比值，GI低的食物餐后血糖上升慢水平低。非洲婦女傳統(tǒng)飲食中碳水化合物的比例高達(dá)60%，但主要為GI較低的淀粉和非溶解性多聚糖，對孕婦的糖耐量并未產(chǎn)生很大影響。因此，從理論上來說，GDM孕婦應(yīng)盡量食用GI較低的碳水化合物替代蔗糖等單糖。可溶性膳食纖維可延緩食物吸收，有利于降低餐后血糖；不可溶性膳食纖維可促進(jìn)胃腸蠕動和排便，應(yīng)適量增加其在膳食中的比例，大約25～30g/d。燕麥、大麥、豆類以及柑橘等GI 較低并富含膳食纖維，適宜進(jìn)食。非營養(yǎng)性甜味劑中的糖精、阿斯巴甜、安賽蜜和三氯蔗糖對于孕婦和糖尿病患者都是安全的，可以替代蔗糖適當(dāng)食用。碳水化合物應(yīng)在全天均衡分配。清晨體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素拮抗激素濃度最高，故早餐較其他餐次更不易耐受碳水化合物，早餐中碳水化合物比例宜少，占早餐總熱量的比例為33%。

蛋白質(zhì)：推薦飲食蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15％～20％為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。

脂肪：推薦飲食脂肪攝入量占總能量的25％～30％為宜。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過總攝入能量的7％；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1／3以上。減少反式脂肪酸攝入量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平，故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝人量。

膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝入量25～30 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。

維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B₆的需要量增加了33％～50％，鋅、核黃素的需要量增加了20％～25％，維生素A、B₁₂、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了18％左右。因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B₆、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。

非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA建議只有美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限。美國FDA批準(zhǔn)的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是乙酰磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。

餐次的合理安排

基于50%以上GDM空腹血糖正常，僅表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)血糖升高，因此建議所有GDM 患者應(yīng)采取少量多餐、定時進(jìn)食原則，這樣既能夠有效控制血糖，又能預(yù)防低血糖和酮癥的發(fā)生。目前推薦將全天的總熱量分配到1日3餐和2～4次加餐中，早餐提供全天總能量的10%，午餐和晚餐各提供30%，其余由加餐提供。睡前適當(dāng)?shù)募硬停�能有效預(yù)防夜間因進(jìn)食不足而發(fā)生的低血糖和避免酮癥發(fā)生，因此，睡前一定要適當(dāng)加餐。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療過程應(yīng)與胰島素應(yīng)用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計劃必須實(shí)現(xiàn)個體化，應(yīng)根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和受教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應(yīng)的營養(yǎng)教育。

GDM的運(yùn)動療法

運(yùn)動治療的作用：運(yùn)動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30 min后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動對母兒無不良影響。

運(yùn)動治療的方法：選擇一種低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（又稱耐力運(yùn)動），主要指由機(jī)體大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動。步行是常用的簡單有氧運(yùn)動。

ADA推薦的主要是有氧運(yùn)動如散步、快步走、游泳、跳舞等，對GDM患者，由于妊娠的特殊狀態(tài)，運(yùn)動量及運(yùn)動的種類因人而異，不提倡過度的劇烈活動。運(yùn)動期間注意有無宮縮。一旦出現(xiàn)應(yīng)停止運(yùn)動。如經(jīng)控制飲食后監(jiān)測FBG及餐后2h血糖仍異常需收住院治療。

每天至少6點(diǎn)的血糖監(jiān)測，分別為空腹、每頓餐前及餐后。

妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)如下表：

運(yùn)動的時間與類型：妊娠期糖尿病孕婦有規(guī)律的體育運(yùn)動，可提高胰島素的敏感性,減輕胰島素抵抗,促進(jìn)肌肉攝取葡萄糖，同時加快肌糖原的分解，有利于血糖控制和正常分娩。根據(jù)孕期不同階段，指導(dǎo)其適當(dāng)運(yùn)動，每天至少1次，于餐后1h進(jìn)行，運(yùn)動時間一般控制在20min～40min，可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運(yùn)動。以不引起宮縮為宜。孕期運(yùn)動的形式應(yīng)多樣化與個性化并舉，鼓勵孕婦開展適合自身身體條件的孕期運(yùn)動，如游泳、散步、騎車、孕婦體操、瑜伽、一般家務(wù)、 Kegel運(yùn)動等，都是適合妊娠期糖尿病孕婦開展的運(yùn)動。可以在護(hù)士、健身教練、家屬等陪伴和指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動，應(yīng)持之以恒，以有氧運(yùn)動為主，根據(jù)個體化差異，從安全的角度出發(fā)，掌握合適的運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動方式、運(yùn)動量、運(yùn)動時間和運(yùn)動頻率，切忌在空腹和胰島素劑量過大的情況下運(yùn)動；不建議進(jìn)行具有一定風(fēng)險和刺激的運(yùn)動形式，妊娠期糖尿病孕婦出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥時不宜進(jìn)行運(yùn)動,以防發(fā)生意外。

運(yùn)動的頻率：適宜的頻率為3～4次／周。

運(yùn)動治療的注意事項(xiàng)：（1）運(yùn)動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。（2）GDM運(yùn)動療法的禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。（3）防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30 min后再運(yùn)動，每次運(yùn)動時間控制在30～40min，運(yùn)動后休息30min。血糖水平＜3.3mmol／L或＞13.9 mmol／L者停止運(yùn)動。運(yùn)動時應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。（4）運(yùn)動期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。（5）避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動。