揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

孕婦血糖監(jiān)測

血糖監(jiān)測方法：（1）自我血糖監(jiān)測（SMBG）：采用微量血糖儀自行測定毛細(xì)血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2h和夜間血糖；血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗(yàn)1次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖（FBG）及三餐后2 h末梢血糖共4次。（2）連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。大多數(shù)GDM孕婦并不需要CGMS，不主張將CGMS作為臨床常規(guī)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖的手段。

妊娠期血糖控制目標(biāo)：我國的妊娠合并糖尿病診治指南（2014）提出：GDM患者妊娠期血糖控制目標(biāo)為：餐前血糖≤5.3 mmol／L、餐后2小時血糖≤6.7 mmol／L，夜間不低于3.3 mmol／L，HbA1c＜5.5％，特殊情況下可測餐后1h血糖≤7．8 mmol／L；糖尿病合并妊娠者妊娠期餐前、夜間及空腹血糖建議控制在3.3～5.6mmol／L，餐后峰值血糖5.6—7.1 mmol／L，HbA1c＜6.0％，并應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運(yùn)動管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。

空腹血糖（FBG）：孕期FBG是評估不良妊娠結(jié)局有價值的血糖參數(shù)。孕早期FBG升高與妊娠前糖尿病的診斷及不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)FBG＞4.2mmoL／L時發(fā)生大于胎齡兒、巨大兒的風(fēng)險增加；FBG＞4.4mmoL／L時其風(fēng)險明顯。對于糖篩查異常的孕婦FBG≥4.8mmoL／L是圍生兒不良結(jié)局強(qiáng)大的預(yù)測因子，FBG≥5.3mmoL／L發(fā)生巨大兒風(fēng)險明顯增加，尤其對于體重指數(shù)≥27 kg／m ²的孕婦，其巨大兒發(fā)生率是正常孕婦的4.5倍。

餐前、餐后血糖：餐前血糖一般指午餐前或晚餐前血糖水平。餐后血糖指早、中、晚餐后的血糖，餐后血糖是用于篩選和發(fā)現(xiàn)空腹血糖正常的糖尿病患者最常用的方法，亦可反映胰島的功能狀態(tài)。研究證實(shí)，餐后高血糖是發(fā)生巨大兒的關(guān)鍵因素。但近來研究發(fā)現(xiàn)，餐前高血糖同樣是引起胎兒生長過速的原因，尤其對孕29～32周的患者，餐前高血糖是大于胎齡兒的一個強(qiáng)有力的預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)，餐后1小時血糖異常可致剖宮產(chǎn)率升高，但新生兒體重沒有明顯差異。餐后2小時血糖是導(dǎo)致大于胎齡兒或巨大兒的重要因素。關(guān)于監(jiān)測餐后2小時血糖是否優(yōu)于餐后1小時血糖值，尚未達(dá)成共識。

CGMS在GDM患者中的應(yīng)用   CGMS是一項(xiàng)新的微創(chuàng)血糖監(jiān)測技術(shù)，通過連續(xù)3天監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度，同步記錄飲食、運(yùn)動等事件，連續(xù)、動態(tài)繪制血糖圖譜、記錄血糖值而全面實(shí)時地反映機(jī)體血糖濃度。糖尿病患者CGMS的適應(yīng)證：①無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；②無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖；③血糖波動大；④出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)。

對行SMBG的患者出現(xiàn)下列情況之一者建議行CGMS：①糖尿病合并妊娠，血糖控制不滿意；②GDM需胰島素治療，血糖波動大。CGMS能較詳細(xì)地顯示GDM患者血糖波動的特征，克服了“點(diǎn)”測量的缺點(diǎn)，完整地反映了24小時血糖變化圖譜，直觀地反映飲食、運(yùn)動、藥物等對血糖的影響；可及時發(fā)現(xiàn)未知的餐后高血糖和晨間低血糖，對擬定更合理的治療方案提供臨床依據(jù)，同時也提高了患者對治療的依從性。CGMS可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的有效補(bǔ)充。但CGMS尚處于發(fā)展階段，還存在許多問題需要解決：①CGMS屬于侵入性檢查方法，孕婦的依從性差；②系統(tǒng)需要每天至少4次的指血血糖輸入來進(jìn)行數(shù)值矯正，對血糖變化大者，系統(tǒng)不能及時調(diào)整，需多次輸入指血血糖值；③醫(yī)療費(fèi)用較為昂貴；④孕期CGMS尚缺乏正常參考值，影響了監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確解讀。

HbA1c水平的測定：HbA1c反映取血前2～3個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標(biāo)，多用于GDM初次評估。由于紅細(xì)胞代謝加快，妊娠婦女的HbA1c水平較非妊娠婦女低。妊娠期間在沒有明顯低血糖的情況下，HbA1c的控制目標(biāo)是6％～6.5％，＜6％可能最佳，但若需要防止低血糖，目標(biāo)可能會放松為＜7％。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次。

尿酮體的監(jiān)測：尿酮體有助于及時發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體。

尿糖的監(jiān)測：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。

孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測

妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每次妊娠期檢查時應(yīng)監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。

羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。

DKA癥狀的監(jiān)測：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時行血?dú)夥治觯�明確診斷。

感染的監(jiān)測：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。

甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。

其他并發(fā)癥的監(jiān)測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。

胎兒監(jiān)測

胎兒排畸檢查  高齡孕婦胚胎染色體異常發(fā)生率高，以及孕期高血糖和酮體均對胚胎有損傷作用。因此，高齡糖尿病孕婦流產(chǎn)率和胎兒畸形率比正常孕婦高3～5倍，尤其胎兒心臟發(fā)育畸形的發(fā)生率高。因此，除了常規(guī)的早孕篩查以外，妊娠18周時應(yīng)做超聲檢查除外胎兒致命性畸形。并在妊娠18～22周行羊膜腔穿刺術(shù)排除胎兒染色體畸形。同時，常規(guī)行胎兒心臟超聲檢查，排除胎兒先天性心臟病或肥厚性心肌病。

胎兒生長發(fā)育和宮內(nèi)安危監(jiān)測：應(yīng)每周測量官高、腹圍，宮高增長以第50百分位數(shù)左右為宜。妊娠晚期建議隔4～6周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育，尤其需密切關(guān)注胎兒腹圍和羊水量的變化等。高齡糖尿病孕婦特別是糖尿病合并妊娠者常伴有血管病變，影響胎盤血供，易出現(xiàn)胎兒缺氧。應(yīng)指導(dǎo)孕婦做好胎動計(jì)數(shù)，胎動異常及時就診檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)不良狀態(tài)住院處理。對應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)從妊娠32周起每周行無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）。尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測可疑胎兒生長受限者。

促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10 mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測孕婦血糖變化。

妊娠合并糖尿病的咨詢意見

一般建議  建議所有計(jì)劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG；即糖尿病前期）的婦女，進(jìn)行妊娠前咨詢。

有GDM史者再次妊娠時發(fā)生GDM的可能性為30％～50％，因此，產(chǎn)后1年以上計(jì)劃妊娠者，最好在計(jì)劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT。

糖尿病患者應(yīng)了解妊娠可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應(yīng)（如晨起惡心）引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險。

糖尿病患者需在計(jì)劃妊娠前評價是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、糖尿病腎病（DN）、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時重新評價。

糖尿病并發(fā)癥的評價

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：糖尿病患者計(jì)劃妊娠或明確妊娠時應(yīng)進(jìn)行一次眼科檢查，并評價可能加重或促使DR進(jìn)展的危險因素。有適應(yīng)證時，如增殖性DR，采取激光治療可減少DR病變加重的危險。妊娠期應(yīng)密切隨訪眼底變化，直至產(chǎn)后1年。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。

糖尿病腎病（DN）：妊娠可造成輕度DN患者暫時性腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴(yán)重的腎功能不全患者（血清肌酐＞265μmo/L），或肌酐清除率＜50 ml／(min·1.73 m²)時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。

糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險，應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達(dá)到能夠耐受運(yùn)動試驗(yàn)的水平。