揭西縣人民醫(yī)院內科 張小河

一、糖尿病對妊娠的影響

妊娠合并糖尿病對母兒影響嚴重，其影響程度與糖尿病病情及妊娠期血糖控制與否有十分密切的關系。

糖尿病對孕產婦的影響

近年來，經過努力妊娠合并糖尿病孕產婦病死率明顯減少，已接近非糖尿病孕產婦病死率，但糖尿病孕產婦的并發(fā)癥仍較高。

流產和早產   自然流產主要多見于漏診糖尿病或顯性糖尿病且病情嚴重，妊娠前未將血糖控制在正常情況下，同時孕早期血糖過高常使胚胎發(fā)育受累，最終導致胚胎死亡而流產。自然流產的發(fā)生多與受孕前后血糖水平相關，而與流產時血糖水平關系不大。有研究指出早孕期HbA1c（糖化血紅蛋白）＞8％或平均空腹血糖＞6.6mmol/L自然流產率增加。如果孕前開始血糖控制則自然流產可減少3倍，所以糖尿病患者在血糖控制后妊娠流產率將有明顯降低。

妊娠合并糖尿病的早產率明顯高于非糖尿病孕產婦，其中羊水過多是主要原因之一，同時大部分早產為醫(yī)源性所致，如并發(fā)妊娠高血壓綜合征、宮內缺氧以及其它嚴重合并癥時需終止妊娠者。

妊娠高血壓綜合征   糖尿病合并妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率約為正常妊娠的3～5倍，而且合并妊高征的發(fā)病率的高低與糖尿病分級密切相關。尤其是在伴發(fā)腎血管病變時妊高征的發(fā)病率可高達50％以上，這主要與孕期血糖水平有關。糖尿病孕產婦一旦合并妊高征，其孕產婦和圍生兒的預后較差。

感染   糖尿病患者妊娠后其機體抵抗力下降而易合并感染，一般常由細菌或真菌引起，有時兩者并存，最多見者為泌尿系統(tǒng)感染。尤其是孕期無癥狀菌尿發(fā)病率升高，文獻報道為18.2％。無癥狀菌尿若不能得到及時治療，一部分可發(fā)展為腎盂腎炎。妊娠期腎盂腎炎的發(fā)病率為非糖尿病孕產婦的5倍。有研究證明妊娠合并糖尿病并不改變B族鏈球菌圍生期感染率。因此，對妊娠糖尿病孕婦在B族鏈球菌的篩查及預防方面應給予非糖尿病的孕婦相同處理。糖尿病患者一旦并發(fā)感染極易導致胰島素抵抗，迅速引起酮癥酸中毒，對母兒產生影響。故妊娠合并糖尿病時應積極的預防感染。

羊水過多  妊娠合并糖尿病發(fā)生羊水過多與胎兒是否畸形無關，可能與胎兒過大或胎兒高血糖的高滲性利尿致胎尿排出增多有關。孕期嚴格控制血糖，可能會減少羊水過多的發(fā)生率。

巨大兒  妊娠合并糖尿病巨大兒的發(fā)生率明顯增高，可達25％～40％。最常見為顯性糖尿病無血管病變以及妊娠期糖尿病者。糖尿病合并超體重者的巨大兒也明顯增多。而當糖尿病并發(fā)腎臟以及視網膜病變者則很少有巨大兒發(fā)生，而常并發(fā)胎兒宮內生長遲緩。巨大兒與妊娠中、晚期血糖水平呈正相關。羊水中胰島素質量濃度比羊水中葡萄糖質量濃度對預測巨大兒是更為敏感的指標。如果在妊娠32～36周前將血糖控制在正常范圍，可使巨大兒發(fā)生率下降。

手術產和產傷  由于妊娠合并糖尿病巨大兒的發(fā)生率增加而導致頭盆不稱增加。另外，糖尿病患者常伴有子宮收縮乏力，造成剖宮率增加。由于巨大兒經陰道分娩常導致產傷出現，同時產程延長、產后出血發(fā)生率也增高。

酮癥酸中毒  酮癥酸中毒是妊娠合并糖尿病的一種最嚴重合并癥。當代謝紊亂發(fā)展到脂肪分解加速，血清酮體積聚超過正常水平稱酮血癥。酮酸積聚而引發(fā)代謝性酸中毒時稱酮癥酸中毒，加之孕產婦體內代謝變化的特點使糖尿病孕產婦更易并發(fā)酮癥酸中毒。酮癥酸中毒可因脫水導致低血容量、酸中毒及電解質紊亂，嚴重者可誘導昏迷甚至死亡，是孕產婦死亡的主要原因之一。并可對胎兒產生嚴重影響，故應積極防治，早期診斷處理可減少對母兒的危害。

糖尿病圍生兒的影響

胎兒畸形  妊娠合并顯性糖尿病時胎兒畸形發(fā)生率明顯升高，胎兒嚴重畸形約為正常妊娠的7～10倍，尤以中心血管及神經系統(tǒng)畸形最常見，且對胎兒的影響最為嚴重，但一般顯性糖尿病在孕前將血糖控制正常后妊娠，維持早孕期血糖在正常范圍，先天畸形率將明顯下降。

圍生兒病死率  妊娠合并糖尿病是造成圍生兒死亡的主要原因，是孕產婦高血糖本身可降低胎盤對胎兒血氧供給，并且胎兒高血糖及高胰島素血癥使機體耗氧量增多，導致胎兒宮內缺氧，嚴重時發(fā)生胎死宮內。有學者報道，控制血糖可明顯降低圍生兒病死率及新生兒病率。另外，糖尿病患者胎兒延遲發(fā)育成熟，新生兒呼吸窘迫綜合征增加也是導致圍生兒死亡的原因之一。但孕婦血糖控制在正常范圍內胎死宮內的發(fā)生率可降低至正常妊娠水平。新生兒畸形仍是目前造成顯性糖尿病患者圍生兒死亡的主要原因之一。

新生兒合并癥  妊娠合并糖尿病的新生兒可因胎兒高胰島素血癥的存在而出現一系列的合并癥，即使是正常新生兒也應按早產兒處理。胎兒高胰島素血癥可以促進胎兒紅細胞攝取氨基酸，加快組織蛋白合成而降低脂解，使脂肪及糖原在胎兒各組織中沉積增加，導致巨大兒形成。在胎兒機體代謝增加的同時，機體耗氧量加大，常致胎兒宮內慢性缺氧、酸中毒。若糖尿病再伴有血管病變或合并妊高征、酮癥酸中毒時，可進一步加重胎兒宮內缺氧、酸中毒。另外，胎兒慢性缺氧后可導致新生兒紅細胞增多癥的發(fā)生，同時高胰島素血癥具有拮抗糖皮質激素孕期促進胎肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質合成及誘導釋放的作用，使胎肺表面活性物質產生分泌減少，導致胎兒肺成熟延遲，故新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生增加。另外，新生兒在脫離母體高血糖環(huán)境后，由于胎兒高胰島素血癥存在，若不及時補充糖則易發(fā)生新生兒低血糖，嚴重時危及新生兒生命。所以，妊娠合并糖尿病時，新生兒合并癥極常見，而且均與胎兒高胰島素血癥有關，故積極控制孕產婦高血糖，減少胎兒發(fā)生高胰島素血癥，對降低圍生兒病率有密切關系。孕期血糖控制在正常范圍可以明顯降低新生兒一系列并發(fā)癥，防止巨大兒出現。

二、妊娠對糖尿病的影響

    妊娠是一種特殊而復雜的生理過程，為適應胎兒生長發(fā)育的需要，母體各系統(tǒng)均發(fā)生了相應的變化，器官負荷加大，代謝顯著增加。由于多種激素的相互作用和代謝的改變，使妊娠呈現出很強的致糖尿病傾向。

空腹血糖下降  葡萄糖是妊娠期胎兒的主要能量來源，妊娠期胰島功能旺盛，胰島素分泌增多，母兒碳水化合物代謝率不斷提高，加速了機體對葡萄糖的利用。正常妊娠時，孕婦空腹血糖為3.0～3 .3mmol／L，較非妊娠期降低。有資料證實：正常孕婦早、中、晚孕期空腹血糖水平均明顯低于正常未孕婦女，且中、晚期空腹血糖濃度明顯低于早孕期水平。

胰島素抵抗  妊娠期婦女進行糖耐量試驗時，血糖峰值較非孕期升高幅度大并延遲到達，且恢復緩慢；血胰島素峰值高于非孕期且延遲到達，同時，恢復至正常水平的時間也緩慢。表明妊娠期母體對胰島素的敏感性低于非孕期。據報道，隨妊娠進展，胰島素敏感性降低40％～80％。這主要與妊娠期多種抗胰島素激素的作用有關。

抗胰島索激素  妊娠期有多種激素參與機體的糖代謝調節(jié)。其中，胎盤是抗胰島素激素的主要產生部位。這些激素能誘發(fā)周圍組織對抗胰島素的作用而改變胰島B細胞功能。隨著妊娠進展，這些激素產生量逐漸增加，使胰島素敏感性下降而抗胰島素作用逐漸增強。妊娠期抗胰島素激素視其作用強弱依次為可的松、胎盤催乳索（hPL）、孕酮、催乳素和雌激素。

可的松  妊娠期尤其妊娠晚期分泌增加，可達到非孕期的2.5倍。其作用足使內源性葡萄糖和肝糖原生成及儲備增加。降低胰島素效應。

胎盤催乳素  hPL可直接作用于B細胞，具有促進脂肪分解，提高游離脂肪酸及甘油濃度、抑制周圍組織對葡萄糖攝取、轉運及糖異生作用，導致血糖升高、糖耐量下降。

雌激素和孕酮  兩者均參與母體糖代謝調節(jié)，雌激素可降低糖耐量，激發(fā)孕婦對葡萄糖的不耐受性。孕激素對糖代謝有直接作用，大量使用可使葡萄糖與胰島素比值下降。

腎糖閾降低  妊娠期血容量增加，血液稀釋，血胰島素濃度相對下降。從妊娠4個月起，腎小球對葡萄糖的濾過率超過腎小管的吸收率，使腎糖閾下降。有90％的正常孕婦葡萄糖排出量比非妊娠期高（＞10mg／h）；20％～30％的正常孕婦可出現間歇性糖尿。因此，妊娠期糖尿病患者的尿糖水平不能正確反應病情，影響了對胰島素需要量的正確計算。

脂肪代謝的改變  妊娠期腸道脂肪吸收能力增強，脂肪合成增加。自妊娠中期開始，脂肪以貯存為主而利用減少。妊娠晚期，血游離脂肪酸高于非孕期，與脂肪吸收增強及分解代謝增高有關。妊娠期，空腹血中游離脂肪酸水平的升高構成了發(fā)生酮癥酸中毒的病理生理學基礎。

妊娠對糖尿病的影響

妊娠期糖尿病（GDM）增加   妊娠期由于孕婦糖代謝的特點，使妊娠本身成為一個致糖尿病因子：因hPL、皮質醇和胎盤胰島素酶的作用，使胰島素降解增快。如果胰島功能有缺陷、胰島素分泌潛力不足，難以維持正常糖代謝，則可導致血糖升高而發(fā)生GDM。文獻報道其發(fā)生率國內為1％～2％，國外為3％～5％。GDM的發(fā)病機制可能與妊娠期胰島素分泌相對減少、抗胰島素激素分泌增加導致兩者比例失衡，組織對胰島素敏感性降低、胰島素受體缺陷，胰島素信號系統(tǒng)調節(jié)失控等因素有關。

妊娠加重糖尿病

妊娠期代謝紊亂機率增加   糖尿病患者妊娠后，因各種病理生理改變使血糖難以控制在穩(wěn)定水平，導致病情加重及復雜化，代謝紊亂機率增加。妊娠早期，早孕反應的嘔吐可引起接受胰島素治療者發(fā)生低血糖，嚴重者可發(fā)生饑餓性酮癥酸中毒。妊娠中晚期胰島素需求量更大，胰島素拮抗作用增強，而hPL的促脂肪分解作用又使外周組織分解成碳水化合物和脂肪酸，易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒。分娩期的應激狀態(tài)（情緒緊張、疼痛、進食量少）、宮縮造成的大量糖原消耗，可導致低血糖性酮癥酸中毒。產后，胎盤產生的拮抗胰島素激素的快速消失，使胰島素的需要量迅速下降，易致低血糖。

糖尿病腎損害加重  糖尿病孕婦由于妊娠及高血糖均使腎血流量明顯增加導致腎小球濾過率顯著增高，腎小球長期處于高濾過、高灌流狀態(tài)，腎小球毛細血管壁濾過壓和通透性增加、負荷加重，最終引起器質性損害，從而影響腎功能，造成大量蛋白尿、水腫、高血壓。部分病人可伴有低蛋白血癥及高脂血癥。以往認為對妊娠合并糖尿病腎損害者應早期終止妊娠，但近期報道證實：糖尿病婦女孕期雖伴有暫時腎功能下降，但僅極少數發(fā)展到終末期腎功能衰竭。因此，在嚴密監(jiān)護下，多數糖尿病腎損害孕婦可以完成妊娠。

視網膜病變進展風險增大   視網膜病變是造成糖尿病患者失明的主要原因，文獻報道：妊娠期約5％～10％的糖尿病孕婦由無視網膜病變或背景性視網膜病變進展為增殖性視網膜病變。視網膜病變的進展與其血糖控制狀況和是否并發(fā)高血壓密切相關。妊娠前已進行很好血糖控制者妊娠期多能避免視網膜病變的進展；而妊娠期持續(xù)高血糖或快速血糖正常化者均加速病情的進展。妊娠期并發(fā)妊高征（尤其是產前子癇）的患者，其發(fā)生視網膜病變的風險性顯著增加；而伴有增殖性視網膜病變者分娩期則可能出現急性視網膜出血。因此，增殖性視網膜病變患者應在妊娠前接受光凝療法治療，并很好地控制血糖，以降低妊娠期病情進展的風險。