揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

概述

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。糖尿病孕婦中＞80%為GDM，糖尿病合并妊娠者＜20%。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病機會增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，母子都有風(fēng)險，應(yīng)該給予重視。目前，GDM已經(jīng)成為威脅中國孕產(chǎn)婦和胎兒健康的重要疾病，中國即將成為世界上GDM患者最多的國家。

妊娠期糖尿病與流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征、剖宮產(chǎn)率增加及先兆子癇不良結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)，因而增加了圍生兒及孕產(chǎn)婦的病死率。而通過對妊娠期血糖的控制和管理，母兒的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥均明顯降低。

流行病學(xué)

在國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）公告中，全球GDM流行現(xiàn)狀包含在妊娠期高血糖（HIP）數(shù)據(jù)中。HIP包含了PGDM和GDM，后者占HIP的大部分，是孕期管控重點。2013年IDF對全球34個國家和地區(qū)47個流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)進行綜合統(tǒng)計分析后，估算了20～49歲年齡段妊娠婦女GDM發(fā)病率，確定了GDM在區(qū)域和全球的流行情況，以及受累的活產(chǎn)嬰兒數(shù)。由于各地區(qū)采用的GDM診斷和篩查策略不同，IDF在分析時一律采用國際妊娠期糖尿病專家組（IADPSG）標(biāo)準(zhǔn)進行校正。

首先，IDF公布2013年全球20～49歲妊娠婦女HIP發(fā)生率為16.9%，GDM發(fā)病率為14.2%；全球受母親HIP所累的活產(chǎn)嬰兒達(dá)2140萬；其次，按照地理、種族和經(jīng)濟等綜合因素IDF將全球劃分7個統(tǒng)計區(qū)，分別為非洲、歐洲、中東和北非、北美和加勒比、南美和中美、東南亞和西太平洋地區(qū)。年齡標(biāo)化后，東南亞地區(qū)GDM發(fā)生率最高，為20.9%；北美和加勒比地區(qū)GDM發(fā)病率最低，為9.9%。按收入分區(qū)統(tǒng)計，＞90%的GDM病例發(fā)生在低、中收入國家。IDF對個別國家2013年GDM發(fā)病率估算顯示，印度和英國GDM發(fā)病率均占全部妊娠比例＞20%，尼日利亞、加拿大、法國GDM發(fā)病率約為10%～15%，中國、日本和美國GDM發(fā)病率約為5%～10%。

妊娠期糖尿病的危險因素

（1）母親因素：①年齡，一般認(rèn)為高齡妊娠（≥35歲）是妊娠期糖尿病的高危因素；②多產(chǎn)次，產(chǎn)次為2次、3次、≥4次與1次相比，發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險進行性升高；③超質(zhì)量或肥胖，無論何種族，肥胖均是孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的主要危險因素；④身材，在矯正母親年齡后，身材矮小是妊娠期糖尿病的危險因素，腿長與身高的比率是口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h值的獨立影響因子；⑤低出生體質(zhì)量，出生體質(zhì)量與成年后妊娠時患妊娠期糖尿病的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)；⑥多囊卵巢綜合征，多囊卵巢綜合征患者妊娠前存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，在妊娠期間胰島素抵抗進一步加重從而誘發(fā)妊娠期糖尿病；⑦孕期飽和脂肪攝入過多、α—地中海貧血、乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)等。（2）家族史：糖尿病家族史、糖尿病母系遺傳性。（3）本次妊娠情況：妊娠期高血壓、妊娠早期高血紅蛋白水平、鐵儲存增加、多胎妊娠。

妊娠期糖尿病的病因?qū)W

妊娠期糖尿病病因不明，可能與胰島素抵抗有關(guān)，妊娠后，胰島素的敏感性較孕前下降50％～60％，而胰島素分泌代償性增加2.0～2.5倍，以維持正常血糖水平，故妊娠是一種生理性胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。孕期胰島素抵抗因素包括妊娠期激素水平變化、自身免疫、遺傳等導(dǎo)致胰島分泌胰島素下降，機體組織器官對胰島素敏感性下降，血中游離脂肪酸水平的變化，胰島素受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能異常等。近年來認(rèn)為炎癥因子及脂肪因子在妊娠期糖尿病的發(fā)病中起重要作用，孕早期或孕中期血中腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白以及白細(xì)胞計數(shù)升高可以預(yù)測孕中晚期是否發(fā)生妊娠期糖尿病。此外，孕期不健康的生活方式也會誘發(fā)妊娠期糖尿病的發(fā)生。

妊娠期糖尿病的診斷

多年來，針對GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議。為此，2001年在美國國立衛(wèi)生研究院的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結(jié)局（HAPO）研究”。根據(jù)這一研究結(jié)果，國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPS）在2010年提出了GDM診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，美國糖尿病學(xué)會（ADA）在2011年對GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了更新，WHO在2013年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組共同制定了《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》。

一、PGDM

符合以下2項中任意一項者，可確診為PGDM。

1、妊娠前已確診為糖尿病的患者。

2、妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。（1）空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L。（2）75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），服糖后2 h血糖≥11.1mmol/L。（3）伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖＞11.1 mmol／L。（4）糖化血紅蛋白（HbA1c＞6.5％，但不推薦妊娠期常規(guī)用HbA1c進行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級親屬患2型糖尿病（T2DM）、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。

二、GDM

GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM。GDM診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、推薦醫(yī)療機構(gòu)對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后首次就診時行OGTT。

75 g OGTT方法：OGTT前禁食至少8h，試驗前連續(xù)3d正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2 h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。

75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后1、2h，3項血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5mmol／L。任何一項血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

2、孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol／L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4 mmol／L，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG＞≥4.4 mmol／L且＜5.1mmol／L時，應(yīng)盡早行OGTT。

3、孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。

4．妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。

5．未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。