揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

心臟驟停定義為心臟泵血功能突然中止，如果及時干預(yù)有可能逆轉(zhuǎn)，但若缺乏有效干預(yù)則有可能死亡。心臟驟停自然逆轉(zhuǎn)的可能性極低，成功干預(yù)的可能性與心臟驟停的發(fā)病機(jī)制和臨床機(jī)構(gòu)的技術(shù)與設(shè)備條件相關(guān)。目前，在非妊娠期人群中心臟驟停復(fù)蘇成功率不到一半，2001 年美國心臟病協(xié)會報道3／4的心肺復(fù)蘇未能獲得成功。

心跳驟停對孕產(chǎn)婦而言是災(zāi)難性的事件，在臨床上偶可發(fā)生，其確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計，據(jù)估計約為1∶30000次分娩，但卻占了孕婦死亡的10%左右。 盡管少見，但心跳驟停可能會導(dǎo)致較高的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。產(chǎn)科因素和非產(chǎn)科因素均可能成為妊娠期心跳驟停的原因，其預(yù)后取決于原發(fā)病因、心肺復(fù)蘇措施是否及時、正確等多種因素。針對孕婦的生理變化特點，及時有效地實施心肺復(fù)蘇術(shù)，有助于降低妊娠期心跳驟停的死亡率，挽救母嬰生命。

妊娠期婦女循環(huán)系統(tǒng)的生理變化

妊娠狀態(tài)下，母體心血管和呼吸系統(tǒng)的生理功能均發(fā)生很大變化，心排血量在非孕期大約2％分布到子宮，在妊娠期則逐漸增加到30％。妊娠時心排血量和血液容積比、心率、呼吸、耗氧量均增加，肺功能、全身或肺血管阻力、膠體滲透壓對肺動脈楔壓的比值均降低。大約從妊娠20周開始，日漸增大的子宮對心血管系統(tǒng)的影響更加明顯。孕婦仰臥時，右旋的子宮壓迫腸動、靜脈，下腔靜脈和腹主動脈，造成靜脈回心血量減少30％左右。靜脈回流減少導(dǎo)致右心房壓力降低，心排血量減少，動脈壓下降以及心肌和腦灌注壓下降。此外，由于子宮的壓迫，腹主動脈血流減少，從而使腎臟的血供和子宮胎盤的灌注減少。母體的低血壓可導(dǎo)致子宮胎盤灌注壓減少，從而引起胎兒窘迫。分娩期孕婦心臟負(fù)擔(dān)最重，子宮收縮使母體動脈壓與子宮內(nèi)壓差值降低，子宮血流減少，宮縮時血液被擠入體循環(huán)，導(dǎo)致全身血容量增加；胎兒娩出后子宮驟然縮小，胎盤循環(huán)停止，子宮血竇內(nèi)血液突然進(jìn)入體循環(huán)，腹內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注，造成血流動力學(xué)急劇變化。產(chǎn)后3ｄ內(nèi)，仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時期，因子宮收縮使部分血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期儲留在組織間的液體回到體循環(huán)而導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重。

妊娠期心跳驟停的病因及機(jī)制

（一）妊娠期心跳驟停的病因

導(dǎo)致妊娠期心跳驟停的原因既有產(chǎn)科因素，又有非產(chǎn)科因素。常見的原因有：肺栓塞、創(chuàng)傷、失血和低血容量、羊水栓塞、先天或后天性心臟疾患、抗早產(chǎn)藥物治療的并發(fā)癥、心包填塞和心肌梗塞等。

產(chǎn)科原因

1、先兆子癇和子癇  先兆子癇和子癇是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，常見于肺水腫、心衰、腦出血、腦水腫及溶血、肝酶升高及血小板減少（HELLP）綜合征。另外，醫(yī)源性并發(fā)癥如硫酸鎂中毒，輸液過量也可引起心臟驟停。HELLP綜合征延誤診斷的死亡率高達(dá)50%。先兆子癇并發(fā)心臟驟停時，可能已有血容量的降低，加之妊娠子宮對下腔靜脈壓迫使回心血量減少，妨礙了心外按摩，復(fù)蘇獲得的心輸出量低于未并發(fā)先兆子癇的孕婦。在這種情況下，補充血容量是復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié)。

2、羊水栓塞  美國羊水栓塞引起心臟驟停導(dǎo)致母親的死亡率高達(dá)50%。即使進(jìn)行有效復(fù)蘇最終存活下來，大多數(shù)可能會遺留永久性腦損傷。

3、產(chǎn)科出血  嚴(yán)重的產(chǎn)科出血可導(dǎo)致心臟驟停。產(chǎn)科出血的原因包括前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂和宮縮乏力，臨床上常常低估失血量。早期識別及診斷，及時去除病因，補充血容量有助于避免心臟驟停。

妊娠合并心臟病

妊娠合并先天或后天性心臟病可引起母親產(chǎn)前和產(chǎn)后死亡，死亡的風(fēng)險與心功能分級直接相關(guān)。妊娠期可發(fā)生心肌梗死，常見于糖尿病、慢性高血壓、病理性肥胖和心室肥大，孕期或產(chǎn)后心肌梗死可引起心臟驟停和猝死。心臟驟停也可能是心臟病孕婦的首發(fā)臨床表現(xiàn)。圍生期心肌病是妊娠期尤其是孕36周至分娩后6個月以內(nèi)發(fā)生的不能以其他任何心臟疾患或慢性高血壓來解釋的持續(xù)性心衰，死亡率極高。嚴(yán)重哮喘和其他慢性肺部疾患在孕期均可加重并引起呼吸衰竭和心臟驟停。

（二）妊娠期心跳驟停的發(fā)病機(jī)制

1、血栓栓塞：妊娠期婦女由于靜脈血流瘀滯、血液的高凝狀態(tài)和血管損傷等因素，血栓栓塞的風(fēng)險是正常人的5～10倍。妊娠時子宮增大壓迫盆腔及下肢靜脈，并且由于激素作用，使靜脈張力降低，血液回流緩慢；妊娠時體內(nèi)凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原明顯升高，而抗凝血酶和蛋白S水平降低，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)；分娩或剖宮產(chǎn)時易使血管內(nèi)壁受損。此外，某些遺傳因素、抗磷脂抗體綜合征、長期臥床、肥胖、吸煙、多產(chǎn)、高齡等也是血栓栓塞的危險因素。肺栓塞主要包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。血栓栓塞會引起肺組織釋放一些物質(zhì)，如５-羥色胺、組織胺、前列腺素等，使支氣管平滑肌和肺毛細(xì)血管收縮，肺毛細(xì)血管通透性增加，以至肺通氣阻力增高、肺動脈壓升高、血漿滲出增加，造成肺水腫出現(xiàn)呼吸困難，若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，血流阻力增加，致低氧血癥、紫紺、心輸出量減少、低血壓、呼吸急促，迅速發(fā)展為心肺衰竭，20％～30％的患者可發(fā)生心跳驟停死亡。

2、產(chǎn)科出血：國外報道產(chǎn)科出血占到妊娠期孕產(chǎn)婦死因的25％。產(chǎn)科出血見于異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂等。異位妊娠，即受精卵在子宮腔內(nèi)膜層以外著床。異位妊娠中輸卵管妊娠最常見，約占95％，當(dāng)輸卵管妊娠破裂發(fā)生在間質(zhì)部，由于該處血運豐富，出血癥狀極為嚴(yán)重，患者常在短期內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克甚至心跳驟停。子宮破裂大多發(fā)生于足月妊娠或產(chǎn)后，多胎妊娠、瘢痕子宮、濫用宮縮藥，常為子宮破裂的危險因素。國外報道，有癥狀的子宮破裂常與圍產(chǎn)期死亡有關(guān)，而且約13％的患者需行子宮切除。子宮破裂可引起大出血，孕婦快速處于失血性休克狀態(tài)，搶救不及時，即發(fā)生心跳驟停。

3、妊娠期高血壓疾病：其病理、生理變化為全身小血管，包括冠狀動脈痙攣、外周阻力增加、血壓上升、全身各系統(tǒng)各臟器血液灌注不足，同時血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血液凝固性增加、紅細(xì)胞壓積和血液黏滯性增高等，繼而導(dǎo)致重要臟器損害，如腦出血、腦病和心血管系統(tǒng)病變引發(fā)心跳驟停。

4、嚴(yán)重感染：孕產(chǎn)婦嚴(yán)重感染常為產(chǎn)褥感染、手術(shù)感染、胎膜早破并發(fā)急性絨毛膜羊膜炎等所致。常見的病原菌為厭氧菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。嚴(yán)重感染常可引起感染性休克，導(dǎo)致組織灌注不良、缺氧和器官損傷等，從而誘發(fā)心跳驟停，是主要的非產(chǎn)科因素之一。

5、羊水栓塞：羊水中有形物質(zhì)進(jìn)入母體，阻塞肺小血管，引起變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常從而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列病理、生理改變。近年來的研究表明，羊水栓塞與羊水中前列腺

素、白三烯、組織胺等物質(zhì)有關(guān)。羊水中的有形物質(zhì)通過引發(fā)肺動脈高壓、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血及急性腎衰等誘發(fā)孕產(chǎn)婦心跳驟停。

6、創(chuàng)傷：創(chuàng)傷是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最常見非產(chǎn)科因素。導(dǎo)致創(chuàng)傷性心跳驟停的病理原因有呼吸衰竭、嚴(yán)重出血和缺氧，或重要器官嚴(yán)重的不可逆的損傷。

7、基礎(chǔ)心臟病：在我國，基礎(chǔ)心臟病是導(dǎo)致心跳驟停的主要非產(chǎn)科因素之一。妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦，圍產(chǎn)期發(fā)生心跳驟停常由各種心臟疾患所引起。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心衰，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦猝死。妊娠合并心臟病導(dǎo)致心跳驟停，最常見機(jī)制為室性快速心律失常，繼之轉(zhuǎn)為慢性心律失常或心搏停頓。

心跳驟停孕產(chǎn)婦及其圍產(chǎn)兒預(yù)后

盡管育齡婦女往往比其他心跳驟停患者年輕，但存活率較差，國外報道顯示其存活率僅為 6.9％。

妊娠期心跳驟停的判斷依據(jù)

（一）呼吸心跳驟停的判斷依據(jù)

意識喪失，大動脈搏動消失，心音消失，無自主呼吸，瞳孔散大、反射消失，對疼痛無反應(yīng)，心電圖檢查為心室顫動或直線。

（二）心肺復(fù)蘇成功的判斷依據(jù)

自主循環(huán)恢復(fù)持續(xù)20min以上，心電圖表現(xiàn)為竇性心率或心室率基本正常的其他心率。

妊娠期心跳驟停的預(yù)防

對有心臟病的育齡婦女，一定要求做到孕前咨詢，明確心臟病類型、程度和心功能分級，并確定能否妊娠，允許妊娠者必須從孕早期開始定期進(jìn)行檢查。對剖宮產(chǎn)術(shù)后、肥胖、下肢靜脈曲張的孕產(chǎn)婦，促進(jìn)靜脈血液回流、避免靜脈內(nèi)膜損傷、平衡膳食以防血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成。積極預(yù)防胎膜早破、手術(shù)感染和產(chǎn)褥感染。對異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂的孕婦要積極補充血容量，預(yù)防失血性休克并盡早手術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)胎膜早破、宮縮過強、前置胎盤等，要謹(jǐn)防羊水栓塞的發(fā)生。盡管羊水栓塞引起的病死率很高，但很多報道表明，經(jīng)積極有效的救治，許多患者可存活，對羊水栓塞的早期診斷是改善預(yù)后的最佳途徑。做好預(yù)防工作，可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率，建立三級婦幼保健體系，加強健康教育，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦合理飲食與休息，酌情給予鈣劑可預(yù)防妊娠高血壓的發(fā)生。國外尚有報道顯示，在死亡的孕產(chǎn)婦中年齡超過35歲的占30％以上，故需嚴(yán)密監(jiān)測高齡孕產(chǎn)婦。

妊娠期心肺復(fù)蘇

（一）妊娠期心肺復(fù)蘇的特點和時機(jī)

妊娠婦女子宮增大，胎盤循環(huán)建立，代謝率增高，再加上內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，導(dǎo)致母體對氧和循環(huán)血量的要求大大增加，并引起血容量與血液動力學(xué)等方面的變化。這些生理改變使孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇不同于一般患者。孕產(chǎn)婦氣道和胸部解剖學(xué)及呼吸生理改變，導(dǎo)致插管通氣困難，且誤吸的危險性增加。由于孕婦的血容量增加了50％，心排血量增加40％，后負(fù)荷降低及心臟增大，故徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）的最佳效果只能維持正常心排血量的30％。 孕產(chǎn)婦稀釋性貧血改變攜氧能力，增加了藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合的能力，導(dǎo)致藥物中毒的風(fēng)險性增加。

普通成人在心臟停跳4～6min內(nèi)，大腦就會出現(xiàn)不可逆性損害。孕婦由于肺功能殘氣量減少及需氧量增加等生理改變，會在更短的時間內(nèi)出現(xiàn)缺氧性損害。因此，一般認(rèn)為心跳驟停發(fā)生后的4min以內(nèi)是心肺復(fù)蘇的黃金時期。早期的、有效的心肺復(fù)蘇不僅可能挽救患者生命，還可避免或減輕患者的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

（二）妊娠期心肺復(fù)蘇的要點

1、體位：將患者置于左側(cè)15°～30°臥位或?qū)⒆訉m推向左側(cè)，以減輕下腔靜脈受壓情況。 該過程可用手完成，或?qū)⒈蝗斓任矬w置于右髖關(guān)節(jié)和腰部。在妊娠20周以后，增大的子宮會壓迫下腔靜脈和主動脈，阻礙靜脈回流，影響心輸出量。下腔靜脈回流受阻可導(dǎo)致低血壓或休克，病情危重的患者甚至出現(xiàn)心臟驟停。心臟驟停時由于子宮壓迫，靜脈回流受阻和心輸出量下降，又將限制胸外按壓的有效性，該體位可解除子宮的壓迫，增加60％～80％的心輸出量，提高胸外按壓的有效性。

2、胸外按壓部位：在胸骨中點稍偏上的位置實施胸部按壓，這是針對妊娠子宮造成膈肌和腹部內(nèi)容物抬高而做的調(diào)整。

3、充分評估氣管插管的困難性：妊娠婦女由于激素的改變導(dǎo)致胃食管括約肌功能不全，增加了反流的危險，如果飽食，誤吸風(fēng)險增大。據(jù)報道，孕產(chǎn)婦氣管插管的失敗率是正常人的8倍，因此在氣管插管前和插管后，應(yīng)對環(huán)狀軟骨持續(xù)加壓。孕婦氣道可能因水腫而狹窄，因此插管時需選擇較同樣體格未孕婦女小0.5～1.0mm的插管，盡量由有經(jīng)驗的人員施行氣管插管。

4、盡快施行PMCD：圍死亡期剖宮產(chǎn)（PMCD）指孕母心跳停止而復(fù)蘇不奏效時緊急施行的剖宮產(chǎn)術(shù)，臨床上極罕見，迄今英文文獻(xiàn)報道不足300 例。在古代，行“死亡后剖宮產(chǎn)術(shù)”僅因母親死亡后出于宗教的原因（即未出生的胎兒必須與母親尸體分開安葬）并非出于挽救胎兒生命。至19世紀(jì)末和20世紀(jì)初期，有PMCD后胎兒幸存的報道，當(dāng)時PMCD是寄希望于挽救胎兒性命。20世紀(jì)80年代以來國外幾位作者相繼報道在PMCD后母親奇跡般復(fù)蘇并存活下來，因而提出PMCD實際上是為了挽救母親和未出生的胎兒。PMCD從誕生至今歷經(jīng)3個世紀(jì)，演繹了3個階段：為母親和胎兒提供符合宗教倫理的安葬形式→當(dāng)母親死亡不可避免時試圖挽救胎兒性命→母親和胎兒理想的復(fù)蘇措施。

妊娠前半期（＜20周）發(fā)生心臟驟停，心肺復(fù)蘇的目的是復(fù)蘇母親。如果復(fù)蘇成功，則有可能繼續(xù)維持妊娠，胎兒生存不致受到損害，若此時緊急PMCD，娩出的胎兒肯定不能存活，也無益于母親復(fù)蘇，因為妊娠對母親心血管的影響主要發(fā)生在孕晚期，孕中期結(jié)束分娩不及孕晚期對母親心血管系統(tǒng)的改善那么顯著。因此，對妊娠早、中期心臟驟停者，積極對母親復(fù)蘇和支持治療是唯一的干預(yù)。當(dāng)妊娠超過24～26周時，國外有資料顯示分娩有可能改善母親的生存，因為娩出胎兒減輕了子宮對主動脈及下腔靜脈的壓迫，從而改善靜脈回流和心輸出量。另外，當(dāng)胎兒娩出子宮排空后，隨著子宮收縮，大量血液從子宮回流入外周血（即自體輸血），血容量可增加25%～56%。娩出一個近足月的胎兒可提升心輸出量的30%～80%。另外子宮排空有利于心外按摩，且功能性殘氣量重新恢復(fù)，從而改善復(fù)蘇過程中的供氧。

實施PMCD應(yīng)考慮的問題包括胎齡，必須在妊娠24～28周以上方可考慮PMCD。如果估計的胎齡在所接診的醫(yī)療單位不具備兒科急救監(jiān)測條件，且從未有過存活者，也不應(yīng)為挽救胎兒行PMCD。

小結(jié)：心跳驟停對于孕產(chǎn)婦而言是罕見的災(zāi)難性事件，當(dāng)妊娠合并失血性休克、重度子癇前期及子癇、羊水栓塞、血栓性栓塞、感染性休克和心臟病時易誘發(fā)心跳驟停，因此在臨床工作中需要嚴(yán)密監(jiān)測和預(yù)防妊娠合并癥的發(fā)生。在孕產(chǎn)婦發(fā)生心跳驟停時，要充分考慮孕產(chǎn)婦特殊的生理特點，兼顧母兒雙方安全，多學(xué)科協(xié)作，積極實施復(fù)蘇處理和PMCS，以降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，改善母兒預(yù)后。