揭西縣人民醫(yī)院內科 張小河

概述

隨著女性妊娠年齡的增大，高血壓、肥胖等心血管病危險因素的增加，妊娠期心律失常的發(fā)病率逐年增加。心律失常是重要的妊娠合并癥，大多數(shù)妊娠期心律失常為良性經(jīng)過，少數(shù)可在短時間內致血流動力學急劇惡化，危及母體和胎兒的生命。原有心律失常的患者病情在妊娠期也常有進展，危及母體和胎兒的生命安全。幾乎所有的抗心律失常藥都可通過胎盤，有潛在的影響胎兒發(fā)育的風險。因此，需要合理評估心律失常及抗心律失常藥物的風險，給予患者及時、適度、安全、有效的治療。

妊娠期心電圖生理性改變

在妊娠期隨著子宮增大、腹壓增加、橫隔上移，心臟逐漸逐漸變?yōu)闄M位。孕6周開始血容量逐漸增加伴外周血管阻力下降，導致心搏出量和心輸出量增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性增強。妊娠早中期心電圖與非妊娠期大致相似。隨心臟橫向轉位，體表心電圖額面電軸可左偏15°～20°。交感神經(jīng)活性增強使孕婦基礎心率偏快，生理性竇性心動過速常見，部分孕婦可出現(xiàn)心室高電壓。其他如一過性ST段和T波改變，Ⅲ導聯(lián)病理性Q波，V₁、V₂導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置等也可見于妊娠期。盡管心電圖有上述改變，但是孕婦通常無任何癥狀，妊娠結束后心電圖可逐漸恢復正常。

妊娠期心律失常

心律失常是重要的妊娠合并癥，國外研究顯示心血管疾病是導致妊娠期死亡最主要的病因，大約有0.2％～4％的妊娠合并有心血管疾病，其中不到1％為心律失常，最常見的竇性心動過速。國內先后于1989～1995年和1996～2000年對孕產(chǎn)婦進行的死亡監(jiān)測顯示，心血管病導致的孕產(chǎn)婦死亡僅次于產(chǎn)后出血，但未進一步報道相關心血管疾病的構成。

隨著妊娠周期的增大，至28～36周時，約25％的孕婦竇性心率升高，因此室上性心律失常是最常見的心律失常類型。研究顯示在無器質性心臟病孕婦中，約90％的妊娠婦女在妊娠期間出現(xiàn)竇性心動過速；房性早搏的發(fā)生率為50％～60％；妊娠期室上性心動過速（室上速）患者中，34％為首發(fā)，而約30％既往有室上速病史，妊娠期間發(fā)作頻繁。室性心律失常的發(fā)生率約為50％～60％，其中主要為室性早搏，發(fā)生率為56％；室性心動過速（室速）多為特發(fā)性，病理性室速的發(fā)生率為0.3％，常繼發(fā)于先天性或器質性心臟病的患者。病理性心動過緩的發(fā)生率約為1∶20000。長QT綜合征的發(fā)生率為1.8％～9.0％，長QT綜合征患者妊娠期間有增加室速發(fā)生率的風險。對既往有心律失常病史的孕婦，心臟事件如心律失常、腦卒中、腦栓塞及胎兒死亡的風險增加。

妊娠期心律失常的發(fā)生機制

妊娠期心律失常的發(fā)生機制為：①為了適應胎兒生長的需要，心血管系統(tǒng)發(fā)生適應性的生理改變，包括：血容量增加、心排出量增加、心率加快；②血液兒茶酚胺濃度增加，腺苷受體敏感性增加；③由于血容量的增加導致心室舒張末期壓力升高及心房張力增加；④內分泌改變及情緒變化。以上原因都可作為心律失常的誘因。

娠期抗心律失常藥物的分類

所有抗心律失常藥物均有不同程度的、潛在的母體及胎兒毒性，在妊娠前3個月均應盡量避免使用，使用過程中應控制在最低有效劑量并嚴密監(jiān)測。

Ⅰ類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）

ⅠA類：該類藥物具有較強的致心律失常作用，目前已經(jīng)鮮有使用。ⅠB類：利多卡因主要用于終止室性心動過速，也用于局部麻醉，該藥的母體及胎兒耐受性均良好。美西律是結構上類似于利多卡因的口服制劑，該藥妊娠期使用的安全性證據(jù)有限，但似乎耐受良好。ⅠC類：普羅帕酮和氟卡尼都是廣譜抗心律失常藥，且妊娠期耐受性良好，但應避免用于有器質性心臟病的患者。氟卡尼尚能用于治療胎兒心律失常。

Ⅱ類抗心律失常藥（β受體阻滯劑）β受體阻滯劑適用于室上性和室性心律失常。本類藥物可能導致胎兒生長受限，在妊娠前3個月盡量不用，阿替洛爾的FDA分級為D級，在整個妊娠期內禁止使用。美托洛爾等心臟選擇性β₁受體阻滯劑較少影響β₂受體介導的子宮松弛，因而更具優(yōu)勢。

Ⅲ類抗心律失常藥（鉀通道阻滯劑）本類藥物為廣譜抗心律失常藥，包括胺碘酮、索他洛爾、多非利特、伊布利特和決奈達隆。胺碘酮可導致一系列嚴重的胎兒安全性問題，包括胎兒甲狀腺功能減低、出生畸形等，FDA將該藥安全等級列為D級，僅在出現(xiàn)威脅生命的心律失常而其他治療措施均無效時才能使用。索他洛爾總體安全性數(shù)據(jù)較為有限，該藥FDA分級B級。多非利特治療房顫效果較好，但能夠引起尖端扭轉型室速，使用中應加強監(jiān)測，FDA分級C級。決奈達隆胎兒毒性大，妊娠期禁用。

Ⅳ類抗心律失常藥（鈣通道阻滯劑）主要指非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑維拉帕米和地爾硫卓。維拉帕米終止陣發(fā)性室上性心動過速效果良好，但是當合并低血壓狀態(tài)時則不宜使用。總體來說，妊娠期使用鈣通道阻滯劑安全性較好。

腺苷  本藥妊娠期使用安全性良好，用于終止室上性心動過速效果可靠，成功率約95％，一般作為首選。由于其半衰期僅2秒，因此必須經(jīng)靜脈彈丸式注射方能有效，起始劑量為6 mg，如無效可予加倍劑量注射。不良反應如心動過緩、呼吸困難、面色潮紅常見，但均為一過性，數(shù)分鐘緩解且無不良后果，房室傳導阻滯和支氣管哮喘患者禁用。

地高辛  地高辛用于治療母體及胎兒的室上性心動過速積累了良好的安全性數(shù)據(jù)。使用中需要監(jiān)測血藥濃度，然而妊娠6個月后由于孕婦血漿地高辛樣物質的存在使得放免法測得的血藥濃度呈現(xiàn)顯著升高。

診斷評估

患者出現(xiàn)心悸、胸悶或頭暈等癥狀，心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常后，首先要明確心律失常的性質：房性還是室性，快速還是緩慢性。結合患者的癥狀、心室率的快慢和基礎心臟病評估病情的嚴重性和風險。積極尋找和去除潛在的病因或誘因，除了感染、貧血、電解質紊亂、藥物和甲狀腺功能異常等因素，必要時可檢測心肌損傷標記物，尤其是肌鈣蛋白的水平及其變化，有助于發(fā)現(xiàn)炎癥或缺血導致的心肌損傷。B型利鈉肽（BNP）或NT—proBNP（N末端—B型利鈉肽原）有助于評估心室容量負荷和室壁張力的大小，間接評估心功能。頻繁發(fā)作或持續(xù)的心律失常應該行動態(tài)心電圖檢查以了解心律失常發(fā)作的特點（頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、發(fā)作時心率快慢及有無合并其他心律失常等）。超聲心動圖或心臟磁共振成像可以發(fā)現(xiàn)潛在的結構性心臟病。

大多數(shù)妊娠期心律失常是良性、無癥狀的，無需特殊干預。有器質性心臟病基礎的心律失常容易在妊娠期持續(xù)或惡化；紐約心功能分級Ⅲ／Ⅳ級者提示血流動力學失代償，孕婦猝死風險顯著增加，均應嚴密監(jiān)測，及時干預。

治療原則

2011年的歐洲心臟病學會（ESC）指南關于妊娠期心律失常治療的所有建議證據(jù)水平都是C級，即證據(jù)來源于專家共識和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究。治療原則是既能夠挽救母體的生命，又盡量不損害胎兒的生命和健康。

妊娠不是植入ICD（植入式心臟復律除顫器）的禁忌證，電復律可以而且應當用于任何引起血流動力學不穩(wěn)定、威脅胎兒安全的持續(xù)心動過速。射頻消融在必要時也可用于室上性心動過速，但需注意鉛衣防護，盡量用超聲而避免X線。

部分妊娠期心律失常的治療策略

1、房室結折返性和房室折返性心動過速  妊娠期房室結或房室折返性心動過速可先用手法刺激迷走神經(jīng)，無效時可快速靜推腺苷（9～18mg，彈丸式靜推）。腺苷是手法治療陣發(fā)性室上性心動過速無效時首選的藥物，可以終止90％以上的室上性心動過速。選擇性β受體阻滯劑或地高辛也是一線用藥，其次還有索他洛爾、氟卡胺、普羅帕酮。藥物治療無效者可以考慮直流電復律10～50Ｊ，出現(xiàn)血流動力學紊亂者予以50～100Ｊ。一般不用預防性抗心律失常藥物，除非癥狀不能耐受或有血流動力學紊亂的表現(xiàn)。靜息心電圖有顯性預激者不應使用房室結阻滯藥物。

２、心房撲動和心房顫動　　妊娠期心房撲動（房撲）和心房顫動（房顫）多見于有基礎心臟病或甲狀腺功能亢進的患者，治療首先應針對基礎疾病。

抗凝治療房撲或房顫復律前都要給予抗凝治療和（或）經(jīng)食管超聲排除左心房血栓。48 h以內且沒有血栓栓塞風險的房顫，可在復律前給予靜脈肝素或治療量低分子肝素。持續(xù)時間超過48 h或時間不明的房撲或房顫，必須在擇期復律前3周給予抗凝治療。復律后是否繼續(xù)抗凝主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風險，而不是房顫發(fā)作的頻率或持續(xù)時間。瓣膜性房顫及體循環(huán)血栓栓塞史為抗凝的絕對指征，非瓣膜性房顫發(fā)生血栓栓塞的風險可參考CHADS_２積分和CHA_２DS_２—VASc積分評估。孤立性房顫發(fā)生血栓栓塞的風險較低，妊娠期或妊娠期以后都不需要抗栓治療。抗凝藥物的選擇需結合妊娠時期：推薦維生素K拮抗劑從第4個月開始用，一直用到預產(chǎn)期前1個月。妊娠的頭3個月和最后1個月給予按體重調整的治療量低分子肝素。卒中高危患者單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板的效果都不及華法林。

心室率控制  可以用房室結阻滯藥物如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和地高辛控制心率。首選β受體阻滯劑，地高辛也可以應用，但對運動后心率的控制不佳。由于妊娠期地高辛與血清免疫成分的相互作用，因此地高辛的血藥濃度并不可靠。維拉帕米僅作為次選藥物。心率控制后癥狀仍嚴重者可以考慮給予預防性抗心律失常藥物，氟卡胺和普羅帕酮應和房室結阻滯劑聯(lián)用。目前不推薦將決奈達隆用于妊娠期。

節(jié)律控制  靜脈注射伊布利特或氟卡胺通常對轉復這類心律失常有效，但妊娠期用藥經(jīng)驗有限。普羅帕酮和新的Ⅲ類抗心律失常藥物維納卡蘭在妊娠期的應用經(jīng)驗更少，因此僅在嘗試復律的其他治療失敗以后才考慮。胺碘酮的不良反應較多，如母體甲狀腺、肝臟功能異常、尖端扭轉型室速、胎兒早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩等，僅在患者血流動力學不穩(wěn)定，其他藥物或電復律均無效時才考慮應用。

3、室性心動過速

妊娠前即有癥狀的室性心動過速建議在妊娠前接受導管消融治療，妊娠期選擇終止還是繼續(xù)藥物治療需權衡風險和獲益。室性心動過速發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定的患者可先給予藥物治療，推薦應用普魯卡因胺。利多卡因尚無致畸的報道，但可能引起胎盤灌注降低、胎兒肌張力減低等不良反應。QT延長引起的尖端扭轉型室性心動過速可應用硫酸鎂（1～2 g靜推1～2 min）。特發(fā)性右室／左室流出道型VT者可用維拉帕米。癥狀嚴重或血流動力學紊亂者需即刻電復律，直流電復律50～100 Ｊ一次，無效時可給予100～360 Ｊ；即使是血流動力學穩(wěn)定的室性心動過速，及時用藥物或電復律也是可取的。僅在其他治療無效時才考慮胺碘酮。

4、緩慢性心律失常

無基礎心臟病的孕婦出現(xiàn)緩慢性心律失常或傳導障礙預后通常良好。有結構性心臟病的孕婦，由于妊娠期需要較高的心輸出量，患者可能出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀加重。癥狀持續(xù)者可給予臨時起搏支持。部分竇性心動過緩是妊娠期平臥位低血壓綜合征的表現(xiàn)：由于子宮壓迫下腔靜脈而引起矛盾性心率減慢，出現(xiàn)有癥狀的心動過緩時，應讓孕婦左側臥位。無基礎心臟病的孕婦也可出現(xiàn)Ⅰ度房室傳導阻滯，通常不會進展至完全性心臟阻滯。Ⅱ度房室阻滯常見于有結構性心臟病或藥物治療后，患者多無癥狀。觀察發(fā)現(xiàn)，心臟傳導阻滯可能會在妊娠期進展，因此，盡管不是所有患者都需要起搏治療，但密切監(jiān)測是必需的。

其他

異位心律通常安全，除非運動后異位節(jié)律的頻率增加。大多數(shù)無癥狀的房性期前收縮、室性期前收縮、束支傳導阻滯或預激綜合征不需特殊干預。先天性長QT綜合征的患者分娩后發(fā)生心臟驟停的風險高于妊娠前或妊娠期，β受體阻滯劑對分娩后患者益處較多，但也推薦用于妊娠期。

妊娠期心律失常大多數(shù)為良性，少數(shù)可能在妊娠期進展惡化。準確判讀心電圖是合理評估與治療的基礎。孕婦的血流動力學和猝死風險影響干預的積極程度，抗心律失常治療的方法與非妊娠患者大體類似，但需考慮對胎兒的不良作用。一旦出現(xiàn)威脅母體生命的心律失常，即使是不推薦用于妊娠期的藥物也可以考慮應用。