揭西縣人民醫(yī)院內科 張小河

以前風濕性心瓣膜病是最常見的妊娠合并心臟病，近年來風濕性心瓣膜病的發(fā)生率顯著下降，妊娠合并風濕性心瓣膜病的患者已明顯少于妊娠合并先天性心臟病的患者。但風心病仍未可掉以輕心。

風濕性心瓣膜病是指人體心臟經風濕熱感染后其心臟瓣膜受損所遺留下來的病變。妊娠期婦女的心臟病發(fā)病率為1%～4％，其中60%為風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄最為常見，其中重度二尖瓣狹窄妊娠風險相對較高，尤其是在分娩期間。妊娠合并心臟病是產婦死亡的第二、三位原因，占非直接產科死因的第一位。風心病威脅著育齡婦女的妊娠、分娩與圍生兒的生存。風濕性心臟瓣膜病包括二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全等，其中以二尖瓣狹窄為主，據協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計占妊娠婦女風心病的100％，并常合并二尖瓣關閉不全。

病理生理

正常成人的二尖瓣口可達4～6cm。休息狀態(tài)每分鐘有5L血液流經瓣口以供人體正常生理功能需要。同時正常的心臟還有代償功能，如增加心排出量及提高心率以適應激烈運動、

情緒波動、妊娠等更大血流量的需要。

人體感染風濕熱后可侵犯心臟，累及4個瓣膜。以二尖瓣為主。當二尖瓣膜受侵犯時出現(xiàn)水腫、炎性細胞浸潤、膠原組織壞死等。炎癥修復過程使瓣葉增厚變硬、粘連、攣縮，產生不同程度的狹窄與關閉不全。嚴重時可呈漏斗狀開口，則狹窄與關閉不全均顯著。二尖瓣狹窄使左心房進入左心室回血受到機械性梗阻，左房壓力首先升高。隨著左房壓的升高，左房發(fā)生擴張，肺靜脈和肺毛細血管內的壓力也同時升高，造成慢性肺臟瘀血。當肺靜脈壓持續(xù)升高，肺小動脈可逐漸狹窄硬化，造成肺動脈高壓，從而引起右心負荷增加，逐漸發(fā)展到右心衰竭階段。關閉不全可增加左房與左室的負荷，促進左心房、左心室的衰竭，故二尖瓣狹窄或關閉不全的病人可由左心衰竭發(fā)展到右心衰竭以致全心衰竭。

因風濕性心瓣膜病引起的單純主動脈狹窄很少見。主動脈狹窄引起射血阻力，在左心室和體循環(huán)動脈流出道之間出現(xiàn)收縮壓梯度。隨著出現(xiàn)左心室肥大，嚴重時末期舒張壓升高，射血分數(shù)下降，心輸出量減少，特征性的臨床表現(xiàn)為胸痛、暈厥、心力衰竭和因心律失常所致的猝死。主動脈關閉不全的主要病理生理是血液反流，主動脈反流是指舒張期的血流從主動脈進入左心室。一般情況下，在妊娠期主動脈關閉不全是可以耐受的。因單純主動脈狹窄或關閉不全少見，本文不再多述。

風濕性心臟病孕婦妊娠期3個易發(fā)生心衰的時期：①妊娠32～34周：因血容量此時增加達到高峰。心率增快10～15次／min，每搏心輸出量增至80ml，心臟負擔明顯增加。②分娩期：第一產程時，每次宮縮有500ml血液擠入體循環(huán)。第二產程時，子宮收縮，另外有腹肌、膈肌收縮。使外周循環(huán)阻力增大；產婦屏氣用力使肺循環(huán)壓力增高；腹壓增加，使內臟血液涌向心臟。所以此期心臟負擔最重。第三產程后，子宮縮復、胎盤循環(huán)停止，體循環(huán)血量驟增，回心血量增加。同時，子宮縮小、腹壓降低、內臟血管擴張，大量血液流向內臟。回心血量又嚴重減少。這兩種血液動力學的急劇紊亂，使已患有風心病的心臟負擔增加，引起心衰。③產后1～2天內：子宮收縮，產婦體內組織中潴留的大量液體回到體循環(huán)，使血容量再度增加，也易引起心衰。

臨床表現(xiàn)

癥狀  可出現(xiàn)疲乏無力，一般體力活動后即感體力不支。呼吸困難開始時發(fā)生于劇烈運動后，并逐漸加重，直到發(fā)展到即使在休息狀態(tài)下亦有呼吸困難。病人心跳加快，自覺心悸、心慌。咳嗽、咯血，可出現(xiàn)于勞累或平臥時，頻繁的干咳或粉紅色泡沫痰或痰中帶血。二尖瓣狹窄患者唇、頰部出現(xiàn)紫紺，稱為二尖瓣面容；四肢末梢亦可出現(xiàn)紫紺。右心衰竭者可有食欲不振、腹脹、肝區(qū)壓痛及黃疸、尿少等表現(xiàn)。在慢性心衰、長期肝淤血者則疼痛不明顯。

體征

1、心臟：心尖搏動彌散，胸骨左緣有抬舉性搏動，心尖部可捫及舒張期震顫，可聽到舒張期由弱轉強的隆隆樣典型的二尖瓣狹窄的雜音，心尖部第一心音亢進。當瓣膜病變極為嚴重呈漏斗型時，則僅可聽到吹風樣雜音或因血流通過二尖瓣口的量極少以致心雜音不明顯。當伴有二尖瓣關閉不全時，心尖搏動可向左下移位，心尖部可聽到收縮期吹風樣雜音，在左心衰竭時可出現(xiàn)頸靜脈怒張。心臟向兩側擴大。

2、肺臟：一般無明顯體征，重癥病人可聞及哮鳴音或干、濕性羅音。

3、肝臟：腫大、壓痛。

4、水腫：開始部位在人體最低處，晚期可發(fā)展至全身水腫，并可形成腹水。

5、胸水：只有在全心衰竭及體、肺循環(huán)靜脈回流都增加時，才能出現(xiàn)胸水。

6、心包積液：是心包內生理性心包液經淋巴回流至右心，循環(huán)失調而造成心包積液，但其量不多而不致心包填塞。

7、全心衰竭：兼有左右心衰竭的癥狀及體征。

特殊檢查

1、心電圖：輕度二尖瓣狹窄者心電圖可表現(xiàn)為正常或電軸右偏。中度以上狹窄左心房擴張者均顯示二尖瓣型“P”波。V₁導聯(lián)中P波常呈雙相，負相部分深而寬，提示左房肥大。P波的電壓在肺動肺高壓中振幅可增高，同時還可出現(xiàn)右室肥厚的圖像。在左房明顯擴張的病例，可出現(xiàn)房顫的“f”波。V₁導聯(lián)中粗大的房顫波也可提示左房增大的存在。合并二尖瓣關閉不全者，可有左室負荷增加的表現(xiàn)。

2、超聲心動圖：M型超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)二尖瓣葉呈同向運動和城墻樣改變的圖形，但不能診斷狹窄的程度、瓣口的大小，更不能判斷瓣葉的運動及瓣下結構的病變情況。而彩色多普勒可實時觀察二尖瓣結構整體運動情況、病變位置、病變性質及程度。測定房室腔的大小、血流方向、速度、壓力、反流量等，為心臟解剖結構動力學方面提供診斷依據。同時，對心內其他結構及功能異常亦可確定，以診斷可能合并存在的病癥，是當前最佳的無刨檢查方法。

3、X線檢查：考慮到放射線對胎兒的影響，一般不做此檢查。心導管或心血管造影等有創(chuàng)檢查方法除對極為復雜的畸形及特殊需要外，一般不用。如需采用，應對胎兒采取防護

措施。

診斷

根據上述癥狀與體征，再經特殊檢查特別是彩色多普勒血流顯像技術，可作出診斷，并作出心功能判定。

處理

具有下列情況者應勸其避孕，若已妊娠應及早終止妊娠。①心功能Ⅲ～Ⅳ級、經治療未見好轉者或治療一度好轉而又有反復者。②有心衰史者。③近期感染心內膜炎或活動性風濕熱者。④合并內科疾病如慢性腎炎、高血壓、肺結核等病者。

在妊娠期，不宜妊娠而意外受孕者，應在孕12周前行人工流產，妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)者剖宮取胎術較為安全。若心衰發(fā)生在孕晚期，經控制后妊娠37周前后選擇性行剖宮產術；若心衰難以控制，應在治療心衰的同時進行剖宮產術。手術時選用硬膜外麻醉。

嚴重二尖瓣狹窄病人最好選擇妊娠前手術，如需人工瓣膜置換術者，以選擇人工生物瓣為好，因為可避免抗凝治療。已行機械換瓣的孕婦，妊娠期間仍需繼續(xù)抗凝治療，可選用華法令或肝素。華法令在妊娠早期應用有致胎兒畸形的可能，故應慎用，以選用肝素為好。另有人主張孕早期用肝素，孕中、晚期可改用華法令抗凝治療。無論何種抗凝治療，均應使部分促凝血酶原激酶時間延長至基礎值的1.5～2.5倍。分娩前24小時停用抗凝藥物。如分娩時抗凝劑仍起作用，可能會引起產后大出血，應使用魚精蛋白中和。陰道分娩后6小時，可重新開始華法令或肝素抗凝治療。對于剖宮產，所有的抗凝治療均應停用至少24小時。

孕中、晚期發(fā)生的心力衰竭、急性肺水腫經各種內科治療不能奏效時，為搶救患者生命，在做好對胎兒X線防護的情況下，選擇經皮球囊導管二尖瓣成形術效果可靠，對母子是安全

的。相較于外科手術較為安全，并可順利度過孕期、分娩期及產褥期，近來已有多篇報道。心臟病孕產婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染，應著重處理與注意。

妊娠期間瓣膜病變的外科治療：孕期心臟手術造成母親死亡的可能性很小，但是造成胎兒死亡的風險較高，國外的研究表明，孕期心臟手術可引起20％的胎兒死亡。手術相對適應證：（1）單純心瓣膜狹窄的患者較單純心瓣膜反流患者更易出現(xiàn)充血性心力衰竭，故對有嚴重心瓣膜狹窄、內科不能控制的心力衰竭或合并感染性心內膜炎的心瓣膜疾病患者應行手術治療。（2）心瓣膜置換術后妊娠期間出現(xiàn)瓣膜血栓形成、瓣周漏等緊急情況時，應選擇手術治療。（3）如果醫(yī)院的新生兒監(jiān)護水平較高，妊娠晚期在CPB（體外循環(huán)）手術前先行剖腹產手術對孕婦和胎兒均較安全，因妊娠30周以后新生兒的死亡率可降低至＜15%。有對比觀察認為，妊娠24～28周進行手術相對安全。

孕期處理

1、產前檢查制度：孕20周前每2周檢查1次，孕20周每周隨診1次，產科醫(yī)生需與心血管醫(yī)生密切合作，隨診觀察，預防貧血、妊高征、感染、心衰等發(fā)生。

2、休息：每日臥床休息9～10小時，避免仰臥位，因增大的子宮壓迫下腔靜脈，可造成仰臥位低血壓綜合征。

3、飲食：合理補充蛋白質、維生素及鐵劑。孕20周前開始預防性服用鐵劑，食鹽每日攝入量約3～4g。

4、預防感染：盡量避免進入公共場合，尤其是避免與呼吸道感染的病人接觸，避免感冒。

5、妊娠期出現(xiàn)下列情況應住院治療：①早期心衰癥狀：輕微活動后即感胸悶、氣急者；睡眠中憋醒者；休息時心率達110次／min，呼吸達20次／min。⑦出現(xiàn)心力衰竭者。③妊娠36～38周時。

分娩處理

對心功能Ⅰ～Ⅱ級可考慮陰道分娩。當存在產科指征或心功能Ⅲ～Ⅳ級者，及時行剖宮產結束分娩。如經陰道分娩：①第一產程：應吸氧、左側臥位，對胎兒進行監(jiān)護，及時處理產程。可用連續(xù)硬膜外麻醉止痛，因疼痛會加重心臟負擔。同時用青霉素預防感染。⑦第二產程：半臥位姿勢分娩。以免回心血量增多而加重心臟負擔。盡量縮短第二產程，可用低位產鉗術或胎吸術助產。胎兒娩出后腹部壓沙袋。⑦第三產程：禁用麥角新堿促宮縮，不預防性用縮宮素。胎兒娩出后即刻用杜冷丁或嗎啡等鎮(zhèn)靜。

產褥期處理

產后當時血流動力學改變很大，是發(fā)生急性肺水腫、心力衰竭的最危險時期。臨床可遇到心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者在妊娠期及分娩期均無明顯的心衰癥狀而于產褥早期死亡的情況。產后需嚴格臥床休息、抗凝治療，以預防血栓形成。產后觀察3天，病情平穩(wěn)后方可出院。有早期心衰或心衰的患者可常規(guī)用強心、利尿、擴血管等藥物治療。

各種心瓣膜病的處理細則

1、二尖瓣狹窄：孕期最常見的心臟瓣膜病是二尖瓣狹窄，孕期循環(huán)血量和心率的增加使二尖瓣狹窄患者容易發(fā)生房顫和心力衰竭。二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓者妊娠有相當大的危險性，嚴禁妊娠。孕婦的風險與其孕前的心功能相關，輕、中度狹窄患者可以用β₂受體阻斷劑、洋地黃和利尿劑治療，重度的狹窄和藥物不能控制的患者需要手術治療。利尿劑可以減輕肺臟和體循環(huán)靜脈充盈，但要避免容量不足，防止子宮胎盤低灌注。

2、主動脈瓣狹窄：主動脈瓣狹窄較少見，風險的高低由其狹窄程度決定，輕度狹窄者往往能安全度過妊娠期，中度主動脈瓣狹窄者孕期出現(xiàn)并發(fā)癥的風險較低。重度狹窄患者如果無明顯癥狀，且平均主動脈壓差＜50mmHg，一般預后良好；如果壓差＞50mmHg，或心功能發(fā)展為NYHAⅢ～Ⅳ級，伴呼吸困難，則容易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，特別是妊娠晚期和分娩期。中、重度狹窄者容易發(fā)生心力衰竭和供血不足，孕期往往需要手術。

3、二尖瓣關閉不全：二尖瓣脫垂是妊娠患者二尖瓣返流的最常見的原因，通常采用藥物治療。

4、主動脈瓣返流：孕期血流動力學的改變對二尖瓣和主動脈瓣返流的患者有利，她們孕期的風險較小，很少需要手術治療。

預后

1、對心功能的評價是處理的關鍵。心臟代償功能Ⅰ～Ⅱ級者很少發(fā)生心衰；Ⅲ級發(fā)生心衰的多；Ⅳ級已屬心衰。妊娠與分娩過程中，代償功能會隨各種生理、病理變化而改變。應隨時調整分級，及時適當處理。

2、后果不良的病例往往是因為未得到應有的指導和治療。若能加強圍產期保健，及時處理，大多可避免心衰乃至死亡。

3、孕期的貧血、呼吸道感染、妊高征等可加重心衰。產程過長可加重心臟負擔。疼痛、精神緊張等均易引起心衰。產后感染可引起感染性心內膜炎、腦血栓、敗血癥等而造成死亡。故應預防并發(fā)癥，嚴防感染。