揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期高血壓的處理是產(chǎn)科治療中最有爭(zhēng)議的領(lǐng)域之一，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要在于輕度、中度病人經(jīng)治療后是否可以降低其發(fā)病和發(fā)展成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果是這樣，那么藥物治療是否會(huì)引起胎兒的危險(xiǎn)。妊娠期女性合并高血壓時(shí)，何時(shí)開始用藥，應(yīng)該使用何種藥物以保證降壓的同時(shí)更好地保護(hù)母親和胎兒的安全，一直是臨床醫(yī)生難以決策的問(wèn)題。

妊娠期間的降壓用藥不宜過(guò)于積極，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行。治療的策略、用藥時(shí)間的長(zhǎng)短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度，以及對(duì)血壓升高所帶來(lái)危害的評(píng)估。

閾值血壓和目標(biāo)血壓

各國(guó)妊娠期高血壓疾病診療指南對(duì)降壓治療的閾值血壓和目標(biāo)血壓的規(guī)定存在差異，不過(guò)均高于JNC指南（非產(chǎn)科）的標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時(shí)應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。美國(guó)推薦血壓≥160/105mmHg時(shí)開始治療，但是沒有設(shè)定目標(biāo)血壓；加拿大對(duì)沒有合并癥的孕婦推薦血壓≥140～150/90mmHg時(shí)開始治療，目標(biāo)血壓為舒張壓80～90mmHg。2011年9月歐洲心血管年會(huì)公布的《妊娠期心血管病治療指南》推薦一般開始治療的閾值血壓150/95mmHg，但以下情況：妊娠期高血壓、高血壓合并亞臨床靶器官損害或孕期持續(xù)有癥狀，開始治療的閾值血壓是140/90mmHg。重度高血壓是降壓治療指征，可預(yù)防孕婦顱內(nèi)出血和孕產(chǎn)婦死亡（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)水平C）。

需要強(qiáng)調(diào)的是，尚無(wú)研究明確給出妊娠婦女的安全目標(biāo)血壓，治療指南和有關(guān)綜述普遍推薦將血壓水平降至可預(yù)防急性心腦血管不良事件的水平，通常是135～155/85～90mmHg。子癇前期患者接受降壓治療期間應(yīng)對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能因胎盤血流灌注下降引起的胎兒窘迫。早發(fā)型子癇前期（＜34周）應(yīng)謹(jǐn)慎使用降壓藥物，既要防止血壓過(guò)高（＞160/110mmHg），也要避免血壓過(guò)低（＜120/80mmHg）。高血壓腦病、出血或子癇的患者需用靜脈藥物在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓降低25% ，然后在接下來(lái)的數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)一步將血壓降至160/100mmHg以下。重度高血壓在治療過(guò)程中應(yīng)注意避免低血壓（＜120/80mmHg）。必須強(qiáng)調(diào)指出的是，治療過(guò)程中必須對(duì)孕婦（癥狀、血壓和血液等實(shí)驗(yàn)室檢查）和胎兒情況每日進(jìn)行評(píng)估，一旦出現(xiàn)惡化應(yīng)終止妊娠。

輕中度妊娠高血壓

建議短期住院除外重度高血壓。非藥物治療是最安全、有效的處理方法。目前尚無(wú)證據(jù)表明妊娠期間對(duì)輕度和中度的高血壓（≤160/110mmHg）的降壓治療可從中獲益。藥物治療并不能給胎兒帶來(lái)益處，也沒有證據(jù)可以預(yù)防先兆子癇的發(fā)生。對(duì)于懷孕前高血壓、存在靶器官損害或同時(shí)使用多種降壓藥物的患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平調(diào)整藥物劑量，原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量，同時(shí)應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對(duì)胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性。血壓輕度升高的先兆子癇，由于其子癇的發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化以及胎兒狀況；對(duì)非重度高血壓，推薦的一線藥物包括甲基多巴和拉貝洛爾，盡管硝苯地平使用廣泛，仍只推薦作為二線藥物。

重度妊娠高血壓

目前一致認(rèn)為重度高血壓是降壓治療指征，可預(yù)防孕婦顱內(nèi)出血和孕產(chǎn)婦死亡。血壓≥170/110mmHg時(shí)為急癥，必須住院治療，如何用藥取決于預(yù)產(chǎn)期還有多長(zhǎng)時(shí)間。高血壓腦病、出血或子癇的患者需用靜脈藥物在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓（2/3舒張壓+1/3收縮壓）降低25%，然后在接下來(lái)的數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)一步將血壓降至160/110mmHg以下。重度高血壓在治療過(guò)程中應(yīng)注意避免低血壓，因?yàn)樘ケP血流的自我調(diào)節(jié)能力有限，急劇降壓可能引起胎兒宮內(nèi)窘迫。子癇前期患者急性重度高血壓的治療中，由于患者存在血管內(nèi)容量不足，藥物的初始劑量應(yīng)低于日常劑量以防低血壓。目前的數(shù)據(jù)尚無(wú)法證明藥物間的優(yōu)劣。對(duì)重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、腱反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。

子癇前期—子癇

按照目前的理解，子癇前期的高血壓是胎盤灌注不足造成的。所以降低全身的血壓并不能逆轉(zhuǎn)原發(fā)致病過(guò)程，降壓藥物也無(wú)法治愈或者逆轉(zhuǎn)子癇前期。但是控制高血壓使得能夠?qū)ψ影B前期進(jìn)行期待治療，延長(zhǎng)孕周。另外，顱內(nèi)出血仍是子癇前期—子癇患者最常見的死因。因此對(duì)嚴(yán)重、快速的血壓升高進(jìn)行控制仍是臨床治療的主要目標(biāo)，通常為急癥需住院降壓藥物治療。靜脈用藥可選拉貝洛爾、硝普鈉、硝酸甘油，后者在先兆子癇合并肺水腫時(shí)選用。口服藥物可用甲基多巴或硝苯地平片。

子癇孕婦的處理

子癇是妊娠高血壓綜合征最嚴(yán)重的階段。處理原則是積極控制抽搐，防止受傷，減少刺激，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。選用硫酸鎂及其他藥物控制抽搐。

降血壓藥物的選擇

必要時(shí)謹(jǐn)慎使用降壓藥。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或腎素抑制劑。但目前沒有證據(jù)表明任何特定的靶血壓水平或者降壓藥物可降低慢性高血壓孕婦并發(fā)子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。

交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑：甲基多巴在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為唯一B級(jí)藥物，超過(guò)40年的妊娠臨床用藥實(shí)踐，無(wú)致畸性，有充分?jǐn)?shù)據(jù)證明孕婦早期的用藥安全性而且是目前唯一有7.5年孕婦子代隨訪資料的降壓藥物，仍然廣泛用于妊娠期間高血壓的治療，甲基多巴在哺乳期使用也是安全的。發(fā)表的甲基多巴宮內(nèi)暴露患者子代隨訪研究發(fā)現(xiàn)，7.5歲時(shí)甲基多巴組和對(duì)照組在智力和神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育無(wú)差異。遺憾的是，這一1993年開展的具有里程碑意義的研究沒有將標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方法應(yīng)用到所有孕婦使用的降壓藥物中。

甲基多巴不良反應(yīng)由中樞α₂—激動(dòng)或外周交感張力下降所導(dǎo)致。藥物作用于腦干，降低精神警覺，損害睡眠，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)疲勞感或抑郁。唾液分泌減少，從而經(jīng)常引起口干，肝酶升高的發(fā)生率為5%，肝炎和肝壞死亦有報(bào)道。部分患者長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生抗核抗體，與溶血有關(guān)的Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。上述情況下，可改用其它類型的降壓藥物。

外周腎上腺素能受體拮抗劑：β受體阻滯劑可有效控制孕婦血壓，降低重度高血壓的發(fā)生，減少早產(chǎn)住院率。最近的一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為β受體阻滯劑比甲基多巴降壓更有效。不同β受體阻滯劑的脂溶性和受體特異性存在差異，不同藥物間存在臨床差異，但均未在妊娠人群中進(jìn)一步研究。治療妊娠期高血壓第一線的藥物是甲基多巴，第二線的藥物包括α和β受體阻滯劑，它們可以輔助第一線的藥物聯(lián)合使用，從而降低第一線藥物劑量過(guò)大所致的不良反應(yīng)。

拉貝洛爾是一種非選擇性的β受體阻斷劑，具有血管α₁受體阻斷功能，廣泛應(yīng)用于妊娠婦女中。盡管有報(bào)道稱較大劑量的拉貝洛爾可引起新生兒低血糖，但是慢性高血壓的孕婦口服該藥的安全性和有效性與甲基多巴相當(dāng)，需要注意的是，一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型子癇前期患者使用拉貝洛爾可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。拉貝洛爾用經(jīng)非腸道途徑治療重度高血壓治療，孕婦低血壓和其他不良反應(yīng)低，優(yōu)于肼苯噠嗪。

柳胺芐心啶不影響子宮胎盤循環(huán)，已廣泛用于妊娠高血壓的治療。

酚妥拉明有血管擴(kuò)張作用，可使60%以上高血壓患者充分降低血壓。

鈣通道阻斷劑鈣拮抗劑：降壓作用緩和，不降低心排出量。常用硝苯地平每天4～6次，每次10mg。長(zhǎng)效硝苯地平治療孕婦重度高血壓安全、有效。舌下含服短效硝苯地平對(duì)胎兒可能帶來(lái)的不利影響，提倡使用長(zhǎng)效制劑：維拉帕米、氨氯地平、拜新同。尼莫地平治療妊娠高血壓，不僅療效明顯，而且使用簡(jiǎn)便，更為安全。需要注意的是，子癇前期患者在使用鈣通道阻滯劑控制血壓時(shí)，常同時(shí)使用硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作。

利尿劑：利尿劑普遍應(yīng)用于原發(fā)性高血壓治療。鑒于其安全性，利尿劑在妊娠期間可繼續(xù)使用（應(yīng)減少劑量）或與其他藥物聯(lián)合使用，尤其適合于對(duì)鹽敏感的高血壓孕婦。但在重度高血壓或高血壓危象時(shí)應(yīng)避免使用，因其降低胎盤血流。動(dòng)物試驗(yàn)已證實(shí)螺內(nèi)酯在胎兒發(fā)育過(guò)程中具有顯著的抗雄激素作用，因此不推薦使用螺內(nèi)酯。

血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪降低舒張壓的效果明顯，不影響子宮胎盤循環(huán)，對(duì)胎兒無(wú)不良影響。一般主張小劑量（5mg）間斷靜脈注射，注射時(shí)間為1～2min。硝普鈉只能連續(xù)靜脈滴注，硝普鈉幾乎瞬間起效，作用持續(xù)僅3min，因此劑量容易控制。通常僅在分娩前出現(xiàn)危及生命的頑固性高血壓時(shí)使用 ，用藥＞4h可能發(fā)生氰化物中毒，僅當(dāng)其它藥物無(wú)效萬(wàn)不得已時(shí)使用。

硫酸鎂：硫酸鎂具有解痙、降壓、利尿的作用，故靜脈滴注或肌注硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于中、重度妊娠高血壓綜合征患者的治療。硫酸鎂又是一種中樞抑制劑，過(guò)量會(huì)引起呼吸和心率抑制甚至死亡。

硫酸鎂的具體用法：首次負(fù)荷劑量用25%硫酸鎂10ml溶于5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液10ml中，緩慢（不少于5min）靜脈注入；繼以25%硫酸鎂60ml溶于5%葡萄糖溶液 1000ml中作靜脈滴注（速度為1g/h，最快不超過(guò)2g/h）。晚間睡前停用靜脈滴注，換用25%硫酸鎂10ml加2%普魯卡因或0.9%氯化鈉溶液2ml作深部臀肌注射。次日起不用負(fù)荷劑量，僅用靜脈滴注及晚間肌注，連用數(shù)日。也可僅用肌注方法，即25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，每6h 1次。肌肉注射的缺點(diǎn)有局部疼痛，不易被病人接受。靜脈滴注給藥可使血中鎂離子有效濃度在1h達(dá)到高峰，而后迅速下降；而肌肉注射于2h達(dá)高峰而后緩慢下降，故白天靜脈滴注，晚間肌注，可使患者血中鎂離子有效濃度持續(xù)維持。臨床依病情選擇用藥途徑，并隨病情變化調(diào)節(jié)用藥劑量。

ACEI、ARB、腎素抑制劑：妊娠期禁用！早孕期暴露ACEI與心血管和中樞神經(jīng)畸形異常明顯相關(guān)，服用ACEI或ARB期間意外懷孕的患者中，出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)由3%升至7%。

所以最好建議女性在準(zhǔn)備受孕時(shí)就改用其他藥物。引起的胎兒異常包括腎臟發(fā)育不全、胎兒少尿；引起胎兒羊水過(guò)少、顱骨和肺發(fā)育不全、胎兒生長(zhǎng)受限和致命的新生兒腎衰竭，同樣可導(dǎo)致類似的胎兒腎臟發(fā)育異常，以及腎衰竭引起的胎兒死亡。

適時(shí)終止妊娠

最有效的措施，唯一有效治療。經(jīng)積極治療病情繼續(xù)惡化或癥狀改善不明顯者，應(yīng)權(quán)衡利弊適時(shí)終止妊娠。終止妊娠時(shí)機(jī)：先兆子癇治療24～48h不見好轉(zhuǎn)；已達(dá)36周；未達(dá)36周，但已提示成熟者；子癇控制6～12h。終止方式：引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。

小結(jié)

妊娠期高血壓疾病仍有很多爭(zhēng)論，如降壓治療的閾值血壓、目標(biāo)血壓、具體藥物選擇等，尚有待新的臨床證據(jù)支持。需要特別注意的是發(fā)生妊娠期高血壓疾病女性未來(lái)發(fā)生高血壓、腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。妊娠高血壓已經(jīng)明確為女性心血管危險(xiǎn)因素，因此分娩后應(yīng)注意生活方式改善、良好血壓控制及代謝指標(biāo)的控制，以降低未來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)。