揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期高血壓疾病目前仍然是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，是威脅母嬰健康最常見最嚴重的一種疾病。是妊娠期婦女所特有而又常見的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母子死亡為臨床特點。

妊娠期高血壓疾病的診斷

妊娠期高血壓疾病定義

在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓分為輕度高血壓（140～159/90～109mmHg）和重度高血壓（≥160/110mmHg）。由于60%以上的妊娠女性會并發(fā)水腫，無特異性，所以水腫已經(jīng)不作為診斷標準。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但＜140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴密觀察。

如果被診斷為高血壓，應予以鑒別特殊原因引起高血壓的疾病，如多胎或滋養(yǎng)細胞疾病、甲狀腺功能亢進、腎動脈狹窄、主動脈關(guān)閉不全、庫欣綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和嗜鉻細胞瘤等疾病。

妊娠期高血壓疾病的分類

（1）妊娠期高血壓：血壓≥140/90mmHg，妊娠20周后首次出現(xiàn)，無蛋白尿，血壓于產(chǎn)后12周恢復正常，患者可伴有上腹不適或血小板減少，只能在產(chǎn)后最后確診。

（2）子癇前期：輕度：血壓≥140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24小時或（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24小時或（++ ），血肌酐＞1.2g/dl或較前升高，血小板＜100×10⁹/L，微血管病溶血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）上升，持續(xù)頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適。

（3）子癇 ：孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。

（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24小時；高血壓孕婦妊娠20周以前突然蛋白尿增加，血壓增高或血小板＜100×10⁹/L。

（5）妊娠合并慢性高血壓：孕前或孕20周以前血壓≥140/90mmHg時診斷或孕20周以后首次診斷高血壓，并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

妊娠期高血壓疾病的危害

患病率占孕婦的5%～10%，其中70%是與妊娠有關(guān)的高血壓，其余30%在懷孕前即存在高血壓。妊娠高血壓由于全身小動脈痙攣使腦、心臟、腎臟、肝臟和眼各臟器產(chǎn)生病變引起不良后果。臨床常見癥狀：全身水腫、惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、上腹部疼痛、血小板減少、凝血功能障礙、胎兒生長遲滯或胎死腹中。嚴重的子癇前期或子癇，都可能威脅孕婦和胎兒的生命。

孕婦的死亡多由高血壓腦病或腦血管意外造成，這些可以繼發(fā)地加重妊娠引發(fā)的高血壓（有或沒有子癇）、腎功能衰竭、左心室衰竭或微血管病變?nèi)苎�—尿毒癥綜合征。大約45%的死亡是高齡多產(chǎn)婦子癇發(fā)作造成的，80%的子癇發(fā)生于年輕的初產(chǎn)婦，而且還可能引起后遺癥，嚴重影響婦女健康。

高血壓婦女胎兒的預后與胎盤子宮有效循環(huán)血量減少有關(guān)。胎兒的死亡常常是由于缺氧、急性和繼發(fā)性胎盤早剝，或是由于血管痙攣和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩造成的。

妊娠期高血壓疾病的治療

治療目的

防止子癇發(fā)生，減少母嬰并發(fā)癥，降低孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒病死率。

治療原則

與原發(fā)性高血壓的治療不同，妊娠高血壓的處理原則首要關(guān)注妊娠期間母親、胎兒和新生兒的共同安全，所以何時開始降壓治療，選用何種降壓藥物，在評估母親安全的同時，還要關(guān)注是否影響胎盤血供、胎兒發(fā)育及新生兒成長，因此妊娠高血壓的處理和用藥都和原發(fā)性高血壓有很多不同。

非藥物措施

是妊娠合并高血壓安全、有效的治療方法，應作為藥物治療的基礎(chǔ)。

（1）左側(cè)臥位休息：睡眠時間不少于每天10小時，可維持正常的子宮動脈灌注量，減輕下腔靜脈受壓。

（2）飲食管理：正常充足的熱量和蛋白質(zhì)、補鈣（至少每天1g）、不限鹽。

（3）體重管理：加強妊娠期間體重管理：懷孕前體重指數(shù)（BMI）＜25kg/m²的女性，建議孕期體重增加范圍11.2～15.9kg；孕前BMI25.0～29.9 kg/m²，建議體重增加范圍6.8～11.2kg；而孕前肥胖的女性（BMI≥ 30 kg/m²），妊娠期體重增加應不超過6.8kg。但是不建議肥胖女性在妊娠期減肥，因為這會導致新生兒低體重和影響嬰兒發(fā)育。

（4）適當限制活動。

（5）監(jiān)測孕婦和胎兒的情況。

藥物治療

妊娠期高血壓的處理是產(chǎn)科治療中最有爭議的領(lǐng)域之一，爭論的焦點主要在于輕度、中度病人經(jīng)治療后是否可以降低其發(fā)病和發(fā)展成嚴重的并發(fā)癥，如果是這樣，那么藥物治療是否會引起胎兒的危險。妊娠期女性合并高血壓時，何時開始用藥，應該使用何種藥物以保證降壓的同時更好地保護母親和胎兒的安全，一直是臨床醫(yī)生難以決策的問題。

妊娠期間的降壓用藥不宜過于積極，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進行。治療的策略、用藥時間的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度，以及對血壓升高所帶來危害的評估。

閾值血壓和目標血壓：各國妊娠期高血壓疾病診療指南對降壓治療的閾值血壓和目標血壓的規(guī)定存在差異，不過均高于JNC指南（非產(chǎn)科）的標準。中國在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。美國推薦血壓≥160/105mmHg時開始治療，但是沒有設(shè)定目標血壓；加拿大對沒有合并癥的孕婦推薦血壓≥140～150/90mmHg時開始治療，目標血壓為舒張壓80～90mmHg。2011年9月歐洲心血管年會公布的《妊娠期心血管病治療指南》推薦一般開始治療的閾值血壓150/95mmHg，但以下情況：妊娠期高血壓、高血壓合并亞臨床靶器官損害或孕期持續(xù)有癥狀，開始治療的閾值血壓是140/90mmHg。重度高血壓是降壓治療指征，可預防孕婦顱內(nèi)出血和孕產(chǎn)婦死亡（推薦級別Ⅰ，證據(jù)水平C）。

需要強調(diào)的是，尚無研究明確給出妊娠婦女的安全目標血壓，治療指南和有關(guān)綜述普遍推薦將血壓水平降至可預防急性心腦血管不良事件的水平，通常是135～155/85～90mmHg。子癇前期患者接受降壓治療期間應對胎兒進行監(jiān)護以及時發(fā)現(xiàn)可能因胎盤血流灌注下降引起的胎兒窘迫。早發(fā)型子癇前期（＜34周）應謹慎使用降壓藥物，既要防止血壓過高（＞160/110mmHg），也要避免血壓過低（＜120/80mmHg）。高血壓腦病、出血或子癇的患者需用靜脈藥物在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)使平均動脈壓降低25% ，然后在接下來的數(shù)小時內(nèi)進一步將血壓降至160/100mmHg以下。重度高血壓在治療過程中應注意避免低血壓（＜120/80mmHg）。必須強調(diào)指出的是，治療過程中必須對孕婦（癥狀、血壓和血液等實驗室檢查）和胎兒情況每日進行評估，一旦出現(xiàn)惡化應終止妊娠。

輕中度妊娠高血壓：建議短期住院除外重度高血壓。非藥物治療是最安全、有效的處理方法。目前尚無證據(jù)表明妊娠期間對輕度和中度的高血壓（≤160/110mmHg）的降壓治療可從中獲益。藥物治療并不能給胎兒帶來益處，也沒有證據(jù)可以預防先兆子癇的發(fā)生。對于懷孕前高血壓、存在靶器官損害或同時使用多種降壓藥物的患者，應根據(jù)妊娠期間血壓水平調(diào)整藥物劑量，原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量，同時應充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性。血壓輕度升高的先兆子癇，由于其子癇的發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化以及胎兒狀況；對非重度高血壓，推薦的一線藥物包括甲基多巴和拉貝洛爾，盡管硝苯地平使用廣泛，仍只推薦作為二線藥物。

重度妊娠高血壓：目前一致認為重度高血壓是降壓治療指征，可預防孕婦顱內(nèi)出血和孕產(chǎn)婦死亡。血壓≥170/110mmHg時為急癥，必須住院治療，如何用藥取決于預產(chǎn)期還有多長時間。高血壓腦病、出血或子癇的患者需用靜脈藥物在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)使平均動脈壓（2/3舒張壓+1/3收縮壓）降低25%，然后在接下來的數(shù)小時內(nèi)進一步將血壓降至160/110mmHg以下。重度高血壓在治療過程中應注意避免低血壓，因為胎盤血流的自我調(diào)節(jié)能力有限，急劇降壓可能引起胎兒宮內(nèi)窘迫。子癇前期患者急性重度高血壓的治療中，由于患者存在血管內(nèi)容量不足，藥物的初始劑量應低于日常劑量以防低血壓。目前的數(shù)據(jù)尚無法證明藥物間的優(yōu)劣。對重度先兆子癇，建議靜脈應用硫酸鎂，密切觀察血壓、腱反射和不良反應，并確定終止妊娠的時機。

子癇前期—子癇：按照目前的理解，子癇前期的高血壓是胎盤灌注不足造成的。所以降低全身的血壓并不能逆轉(zhuǎn)原發(fā)致病過程，降壓藥物也無法治愈或者逆轉(zhuǎn)子癇前期。但是控制高血壓使得能夠?qū)ψ影B前期進行期待治療，延長孕周。另外，顱內(nèi)出血仍是子癇前期—子癇患者最常見的死因。因此對嚴重、快速的血壓升高進行控制仍是臨床治療的主要目標，通常為急癥需住院降壓藥物治療（推薦級別Ⅰ，證據(jù)水平C）。靜脈用藥可選拉貝洛爾、硝普鈉、硝酸甘油，后者在先兆子癇合并肺水腫時選用。口服藥物可用甲基多巴或硝苯地平片（推薦級別Ⅰ，證據(jù)水平C）。

子癇孕婦的處理：子癇是妊娠高血壓綜合征最嚴重的階段。處理原則是積極控制抽搐，防止受傷，減少刺激，加強監(jiān)護，適時終止妊娠。選用硫酸鎂及其他藥物控制抽搐。

降血壓藥物的選擇：必要時謹慎使用降壓藥。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或腎素抑制劑。但目前沒有證據(jù)表明任何特定的靶血壓水平或者降壓藥物可降低慢性高血壓孕婦并發(fā)子癇前期的風險。

交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑：甲基多巴在美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）分級標準為唯一B級藥物，超過40年的妊娠臨床用藥實踐，無致畸性，有充分數(shù)據(jù)證明孕婦早期的用藥安全性而且是目前唯一有7.5年孕婦子代隨訪資料的降壓藥物，仍然廣泛用于妊娠期間高血壓的治療，甲基多巴在哺乳期使用也是安全的。發(fā)表的甲基多巴宮內(nèi)暴露患者子代隨訪研究發(fā)現(xiàn)，7.5歲時甲基多巴組和對照組在智力和神經(jīng)認知發(fā)育無差異。遺憾的是，這一1993年開展的具有里程碑意義的研究沒有將標準的評價方法應用到所有孕婦使用的降壓藥物中。

甲基多巴不良反應由中樞α₂—激動或外周交感張力下降所導致。藥物作用于腦干，降低精神警覺，損害睡眠，導致部分患者出現(xiàn)疲勞感或抑郁。唾液分泌減少，從而經(jīng)常引起口干，肝酶升高的發(fā)生率為5%，肝炎和肝壞死亦有報道。部分患者長期使用后產(chǎn)生抗核抗體，與溶血有關(guān)的Coombs試驗陽性。上述情況下，可改用其它類型的降壓藥物。

外周腎上腺素能受體拮抗劑：β受體阻滯劑可有效控制孕婦血壓，降低重度高血壓的發(fā)生，減少早產(chǎn)住院率。最近的一項薈萃分析認為β受體阻滯劑比甲基多巴降壓更有效。不同β受體阻滯劑的脂溶性和受體特異性存在差異，不同藥物間存在臨床差異，但均未在妊娠人群中進一步研究。治療妊娠期高血壓第一線的藥物是甲基多巴，第二線的藥物包括α和β受體阻滯劑，它們可以輔助第一線的藥物聯(lián)合使用，從而降低第一線藥物劑量過大所致的不良反應。

拉貝洛爾是一種非選擇性的β受體阻斷劑，具有血管α₁受體阻斷功能，廣泛應用于妊娠婦女中。盡管有報道稱較大劑量的拉貝洛爾可引起新生兒低血糖，但是慢性高血壓的孕婦口服該藥的安全性和有效性與甲基多巴相當，需要注意的是，一項安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型子癇前期患者使用拉貝洛爾可導致胎兒生長受限。拉貝洛爾用經(jīng)非腸道途徑治療重度高血壓治療，孕婦低血壓和其他不良反應低，優(yōu)于肼苯噠嗪。

柳胺芐心啶不影響子宮胎盤循環(huán)，已廣泛用于妊娠高血壓的治療。

酚妥拉明有血管擴張作用，可使60%以上高血壓患者充分降低血壓。

鈣通道阻斷劑鈣拮抗劑：降壓作用緩和，不降低心排出量。常用硝苯地平每天4～6次，每次10mg。長效硝苯地平治療孕婦重度高血壓安全、有效。舌下含服短效硝苯地平對胎兒可能帶來的不利影響，提倡使用長效制劑：維拉帕米、氨氯地平、拜新同。尼莫地平治療妊娠高血壓，不僅療效明顯，而且使用簡便，更為安全。需要注意的是，子癇前期患者在使用鈣通道阻滯劑控制血壓時，常同時使用硫酸鎂預防子癇發(fā)作。

利尿劑：利尿劑普遍應用于原發(fā)性高血壓治療。鑒于其安全性，利尿劑在妊娠期間可繼續(xù)使用（應減少劑量）或與其他藥物聯(lián)合使用，尤其適合于對鹽敏感的高血壓孕婦。但在重度高血壓或高血壓危象時應避免使用，因其降低胎盤血流。動物試驗已證實螺內(nèi)酯在胎兒發(fā)育過程中具有顯著的抗雄激素作用，因此不推薦使用螺內(nèi)酯。

血管擴張劑：肼苯噠嗪降低舒張壓的效果明顯，不影響子宮胎盤循環(huán)，對胎兒無不良影響。一般主張小劑量（5mg）間斷靜脈注射，注射時間為1～2min。硝普鈉只能連續(xù)靜脈滴注，硝普鈉幾乎瞬間起效，作用持續(xù)僅3min，因此劑量容易控制。通常僅在分娩前出現(xiàn)危及生命的頑固性高血壓時使用 ，用藥＞4h可能發(fā)生氰化物中毒，僅當其它藥物無效萬不得已時使用。

硫酸鎂：硫酸鎂具有解痙、降壓、利尿的作用，故靜脈滴注或肌注硫酸鎂有預防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于中、重度妊娠高血壓綜合征患者的治療。硫酸鎂又是一種中樞抑制劑，過量會引起呼吸和心率抑制甚至死亡。

硫酸鎂的具體用法：首次負荷劑量用25%硫酸鎂10ml溶于5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液10ml中，緩慢（不少于5min）靜脈注入；繼以25%硫酸鎂60ml溶于5%葡萄糖溶液 1000ml中作靜脈滴注（速度為1g/h，最快不超過2g/h）。晚間睡前停用靜脈滴注，換用25%硫酸鎂10ml加2%普魯卡因或0.9%氯化鈉溶液2ml作深部臀肌注射。次日起不用負荷劑量，僅用靜脈滴注及晚間肌注，連用數(shù)日。也可僅用肌注方法，即25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，每6h 1次。肌肉注射的缺點有局部疼痛，不易被病人接受。靜脈滴注給藥可使血中鎂離子有效濃度在1h達到高峰，而后迅速下降；而肌肉注射于2h達高峰而后緩慢下降，故白天靜脈滴注，晚間肌注，可使患者血中鎂離子有效濃度持續(xù)維持。臨床依病情選擇用藥途徑，并隨病情變化調(diào)節(jié)用藥劑量。

ACEI、ARB、腎素抑制劑：妊娠期禁用！早孕期暴露ACEI與心血管和中樞神經(jīng)畸形異常明顯相關(guān)，服用ACEI或ARB期間意外懷孕的患者中，出生缺陷的風險由3%升至7%。

所以最好建議女性在準備受孕時就改用其他藥物。引起的胎兒異常包括腎臟發(fā)育不全、胎兒少尿；引起胎兒羊水過少、顱骨和肺發(fā)育不全、胎兒生長受限和致命的新生兒腎衰竭，同樣可導致類似的胎兒腎臟發(fā)育異常，以及腎衰竭引起的胎兒死亡。

適時終止妊娠

最有效的措施，唯一有效治療。經(jīng)積極治療病情繼續(xù)惡化或癥狀改善不明顯者，應權(quán)衡利弊適時終止妊娠。終止妊娠時機：先兆子癇治療24～48h不見好轉(zhuǎn)；已達36周；未達36周，但已提示成熟者；子癇控制6～12h。終止方式：引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。

總之，妊娠期高血壓疾病仍有很多爭論，如降壓治療的閾值血壓、目標血壓、具體藥物選擇等，尚有待新的臨床證據(jù)支持。需要特別注意的是發(fā)生妊娠期高血壓疾病女性未來發(fā)生高血壓、腦卒中和缺血性心臟病的風險明顯升高。妊娠高血壓已經(jīng)明確為女性心血管危險因素，因此分娩后應注意生活方式改善、良好血壓控制及代謝指標的控制，以降低未來心血管風險。