揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

心臟病病人的妊娠占全部妊娠的1%～3%，占孕婦死亡率的10%～15%。隨著診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，有先天性心臟病、并能夠成功妊娠的育齡婦女越來越多。據(jù)報道有心臟病的婦女中75%在整個孕期沒有并發(fā)癥，并發(fā)癥主要有：充血性心力衰竭包括肺水腫（12.3%）、心律失常（6%）、血栓栓塞（1.9%）、心絞痛（1.4%）、低氧血癥（0.7%）和感染性心內(nèi)膜炎（0.5%），總死亡率是2.7%，死胎和自然流產(chǎn)率是7.7%。有嚴(yán)重心臟病和孕期經(jīng)歷過心臟事件的孕婦大多數(shù)需要住院和重癥監(jiān)護(hù)直至穩(wěn)定。這個特殊的人群對產(chǎn)科和監(jiān)護(hù)室的工作人員提出了挑戰(zhàn)，要求他們同時具有兩個專業(yè)的知識和技術(shù)。

心衰的定義

心衰是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為LVEF降低的心衰（HF—REF）和LVEF保留的心衰（HF—PEF）。

孕產(chǎn)期心衰的誘因和病因

孕產(chǎn)期心衰的誘因

妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的血流動力學(xué)改變是孕產(chǎn)期心力衰竭最明顯的誘因。妊娠合并低蛋白血癥或嚴(yán)重貧血，低營養(yǎng)狀態(tài)，耐受力差，加重心臟負(fù)擔(dān)和心肌缺氧；妊娠合并呼吸道感染，肺循環(huán)壓力增大，誘發(fā)心衰發(fā)生；因低蛋白血癥、貧血等，臨床上常補(bǔ)充白蛋白及輸血等處理，膠體成分導(dǎo)致血容量增加，加重心臟負(fù)荷；妊娠期血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生靜脈栓塞和肺栓塞；其他的產(chǎn)科合并癥如雙胎、巨大兒、羊水過多、甲狀腺功能亢進(jìn)等也可誘發(fā)心衰。

孕產(chǎn)期心衰的病因

孕產(chǎn)期心力衰竭的病因包括預(yù)先存在的結(jié)構(gòu)性心臟病（先天性或風(fēng)濕性心臟病），心肌疾病（如肥厚性梗阻性心肌病等），冠狀動脈疾病，心律失常等；以及既往無心臟病史，當(dāng)妊娠至一定階段發(fā)生的心臟病，如圍生期心肌病和妊娠高血壓性心臟病。

預(yù)測心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心衰的獨(dú)立危險因素包括紫紺，左心室收縮功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)＜40％），左心梗阻（二尖瓣面積＜2.0cm²，主動脈瓣面積＜1.5cm²，左室流出道壓力梯度＞30mmHg），妊娠前發(fā)生過心臟不良事件（孕前發(fā)生過心衰或有癥狀的持續(xù)性快速心律失常或者需要藥物治療的慢性心律失常）。多數(shù)專家認(rèn)為，妊娠合并心臟病患者的妊娠禁忌證包括：重度肺動脈高壓，艾森曼格綜合征，心功能Ⅲ～Ⅳ的心肌病，重度梗阻性疾病（主動脈狹窄、二尖瓣狹窄、主動脈縮窄、肥厚性梗阻性心肌病），主動脈根部直徑大于4 cm的馬凡綜合征，合并重度紫紺或者左心功能障礙的圍生期心肌病。

孕產(chǎn)期心衰的診斷和鑒別診斷

心功能的評估產(chǎn)科多年來仍然借用內(nèi)科NYHA分級法，根據(jù)誘發(fā)心衰癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞痛）所需的活動量將心衰分為Ⅰ～Ⅳ級。NYHA分級法強(qiáng)調(diào)心衰患者的癥狀，反映了醫(yī)生的主觀評定。

輔助檢查

實驗室檢查  全血細(xì)胞計數(shù)，尿液分析，血生化（包括鈉、鉀、鈣，血尿素氮和肌酐，肝酶和膽紅素，動脈血?dú)猓�，空腹血糖和糖化血紅蛋白，血脂及甲狀腺功能等應(yīng)列為常規(guī)檢查。

心電圖和24小時動態(tài)心電圖  可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動不同步。有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時應(yīng)作24小時動態(tài)心電圖。

心臟彩超檢查  心臟彩超在評估心房及心室大小、心室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)、心臟壁的運(yùn)動和血流量的異常中具有重大價值。可觀察到心衰患者的舒張和收縮功能、瓣膜功能和肺動脈高壓的嚴(yán)重程度。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測量。如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果，考慮器械治療時應(yīng)重復(fù)測量。

心衰標(biāo)志物   目前，臨床上常用的心衰標(biāo)志物為腦鈉肽（BNP）和腦鈉肽原（pro-BNP）。在心衰婦女中BNP水平上升，然而在妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦中，即使孕產(chǎn)婦未發(fā)展為心衰，BNP的水平也有可能升高。正常的BNP水平在排除懷孕期間心臟并發(fā)癥中具有較高的陰性預(yù)測價值。若BNP＜100ng/L，pro-BNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90％，若BNP＞400 ng／L，pro-BNP＞1500 ng／L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90％。

孕產(chǎn)期心衰的治療策略

多學(xué)科共同管理  生育年齡的心臟病婦女在計劃懷孕或已經(jīng)懷孕時必須至少一次就診于有經(jīng)驗的產(chǎn)科和心臟病專家。孕期管理由專門的團(tuán)隊負(fù)責(zé)，團(tuán)隊由有經(jīng)驗的產(chǎn)科、心臟病、麻醉科以及新生兒專家共同組成。多學(xué)科團(tuán)隊需要考慮心臟病變的嚴(yán)重程度，對分娩時間、分娩方式、麻醉方式、分娩時血流動力學(xué)監(jiān)測、圍生期藥物使用（包括心內(nèi)膜炎的預(yù)防、抗凝劑的使用、正性肌力藥物、擴(kuò)血管藥物等）、產(chǎn)后監(jiān)護(hù)進(jìn)行提前的方案制定。

孕產(chǎn)期心衰的治療  孕產(chǎn)期心衰的診治原則應(yīng)該遵循心衰指南，在兼顧胎兒安全的基礎(chǔ)上減輕心臟負(fù)擔(dān)，積極治療誘發(fā)心衰的因素，如感染、心律不齊、高血壓等；提高心臟的代償能力，增加心肌收縮功能；減少體液，避免過多的水鈉潴留；適時終止妊娠。

藥物治療

 ①利尿劑：利尿劑緩解心衰癥狀的益處已在臨床上被廣泛認(rèn)可，抑制水鈉重吸收而消除水腫，降低肺鍥壓，減輕肺淤血，降低心臟前負(fù)荷而改善左室功能，尤其適用于急性心衰伴肺循環(huán)和體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者，常用的藥物有呋塞米或托拉塞米、雙氫克尿噻和螺內(nèi)酯等。噻嗪類在妊娠期使用安全，攀利尿劑減少母體循環(huán)血量，有降壓的危險。由于螺內(nèi)酯有抗醛固酮的作用，在動物試驗中有使雄鼠雌化的傾向，有關(guān)安全性的資料不多，最好避免使用。②血管擴(kuò)張藥：可降低左右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟前后負(fù)荷。常用的藥物有硝酸酯類、硝普鈉、酚妥拉明和鈣離子拮抗劑。血管緊張素合成酶抑制劑（ACEI）因其胎兒毒性，不可用于孕期，但可在產(chǎn)后使用。硝酸酯類無妊娠初期用硝酸甘油安全性的報道，也無動物實驗致畸的報道。妊娠使用尚安全，但要注意母體低血壓。鈣拮抗劑分為以治療高血壓為主的二氫吡啶類及以治療心律失常為主的維拉帕米、地爾硫卓類。前者以硝苯地平在妊娠中使用最多，安全性高，其不影響人的子宮血流量；其母乳中濃度也比較高，但嬰兒日攝取量還是比兒童用量要少。美國兒科學(xué)會認(rèn)為用硝苯地平期間可以哺乳。維拉帕米幾乎無致畸的報告，短時使用安全，但無長期使用安全性的報告。而地爾硫卓在妊娠的不良反應(yīng)幾乎無報告。③正性肌力藥物：適用于慢性心衰，已應(yīng)用利尿劑、β受體阻滯劑仍持續(xù)有癥狀的孕產(chǎn)婦，伴有快速心室率的房顫患者尤為適用；適用于急性心衰低心排血量綜合征（如伴癥狀性低血壓或CO降低伴循環(huán)淤血）的患者。常用藥物有地高辛或西地蘭、米力農(nóng)或氨力農(nóng)、多巴胺或多巴酚丁胺等。地高辛可透過胎盤，妊娠初期胎兒組織內(nèi)攝取力低，故胎兒組織的濃度低。妊娠使用洋地黃無致畸的報告，但母體洋地黃中毒可引起新生兒心電圖變化，有致死的報告。過量給藥要引起注意。④β受體阻滯劑：由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活或刺激，慢性心衰患者的心肌β₁受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β₁受體的正常功能，使之上調(diào)。但在急性心力衰竭時不用。常見的藥物有：選擇性β₁受體阻滯劑比索洛爾、美托洛爾和非選擇性受體阻滯劑卡維地洛。選擇性β₁受體阻滯劑由于其與子宮收縮的相互影響小，孕產(chǎn)婦中使用更多。多數(shù)β阻滯劑都能用于妊娠，雖有不良反應(yīng)，通常仍認(rèn)為是安全藥物。

抗凝問題：①孕期：對于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、伴房顫或嚴(yán)重泵功能減退的心臟病患者以及有血栓-栓塞高危因素的患者妊娠期需要使用抗凝治療。抗凝藥物種類的選擇需要根據(jù)疾病、孕周、母親和胎兒安全性等綜合考慮。華法林對胚胎的致畸作用與劑量相關(guān)，低分子肝素對胎兒的影響較小，但是預(yù)防母親發(fā)生瓣膜血栓的作用較弱。孕12周內(nèi)，原來使用華法林者減少華法林劑量或停用華法林，選擇以低分子肝素為主；孕中、晚期建議華法林劑量＜5 mg/d，調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）至1.5～2.0。②分娩前：妊娠晚期口服抗凝藥（如華法林）者，終止妊娠前3～5 d應(yīng)停用口服抗凝藥，更改為低分子肝素或普通肝素，調(diào)整INR至1.0左右時剖宮產(chǎn)手術(shù)比較安全。使用低分子肝素者，分娩前停藥12～24h以上，使用普通肝素者，分娩前停藥4～6 h以上，使用阿司匹林者分娩前停藥4～7 d以上。若孕婦病情危急，緊急分娩時未停用普通肝素或低分子肝素抗凝治療者，如果有出血傾向，可以謹(jǐn)慎使用魚精蛋白拮抗；如果口服華法林，可以使用維生素K₁拮抗；阿司匹林導(dǎo)致的出血風(fēng)險相對較低。③分娩后：分娩后24 h后若子宮收縮好、陰道流血不多，可恢復(fù)抗凝治療。原應(yīng)用華法林者，因其起效緩慢，在術(shù)后最初數(shù)天應(yīng)同時使用低分子肝素并監(jiān)測INR，華法林起效后停用低分子肝素。需要預(yù)防血栓者，分娩后24 h后使用低分子肝素。加強(qiáng)新生兒監(jiān)護(hù)，注意新生兒顱內(nèi)出血問題。

終止妊娠  對于心衰孕產(chǎn)婦，心衰癥狀難以控制或者胎兒可存活時，可考慮終止妊娠。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)是妊娠合并心衰的最佳分娩方式，剖宮產(chǎn)一方面可迅速取出胎兒使之脫離不良環(huán)境，另一方面可迅速改善嚴(yán)重病情對母體的威脅，有利于母體心臟負(fù)擔(dān)的減輕。麻醉方法的選擇有爭議，通常認(rèn)為手術(shù)時選擇持續(xù)硬膜外麻醉，一方面可減輕孕產(chǎn)婦的疼痛刺激，使下肢血管擴(kuò)張，減少靜脈回心血量，減輕心臟負(fù)荷，以此改善心力衰竭癥狀；另一方面可起到很好的肌肉松弛效果，對孕婦的血流動力學(xué)影響小，避免胎頭受壓，減少胎兒顱內(nèi)血腫的發(fā)生率。但嚴(yán)重心衰、心源性休克、伴重度肺高壓患者則選擇全身麻醉，有利于血氧和血壓的管理。

目前，臨床上常用的促進(jìn)子宮收縮藥物有：縮宮素、前列腺素和麥角新堿。一般情況下，若患者出血不多，一般不推薦使用促進(jìn)子宮收縮類藥物；若出血多，應(yīng)該予以按摩子宮，選用縮宮素或者前列腺素制劑。一般來說，小劑量緩慢使用縮宮素，不引起孕產(chǎn)婦大的血流動力學(xué)改變。麥角新堿可增加周圍血管阻力，故不可用于妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦中。

產(chǎn)褥期管理  產(chǎn)褥期間，對發(fā)生心衰的孕產(chǎn)婦進(jìn)行嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測至少72小時。術(shù)后予以遷入心臟病監(jiān)護(hù)中心，心電監(jiān)護(hù)，避免孕婦勞累并予以回奶，限制液體攝入量，注意補(bǔ)液速度，監(jiān)測尿量，在繼續(xù)治療心衰的基礎(chǔ)上加用預(yù)防性抗生素。產(chǎn)后42天，應(yīng)由多學(xué)科合作團(tuán)隊對孕產(chǎn)婦再次進(jìn)行一次全面評估，并且給予合適的避孕指導(dǎo)。