揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠惡心嘔吐是一種能夠同時影響孕婦與胎兒健康的常見疾病。妊娠早期“晨吐”很常見，常被婦產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦所忽視而缺乏治療。早孕期輕度的惡心、嘔吐是一種生理性反應(yīng)；中度（和）或重度或病情遷延（和）或加重的妊娠期惡心、嘔吐，會嚴(yán)重影響孕婦的生活質(zhì)量，乃至危及母胎生命安全，需及時診治。另外，妊娠惡心嘔吐不僅降低孕婦的生活質(zhì)量，也明顯増加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。一部分孕婦由于擔(dān)心治療藥物的安全性，而不去尋求治療。一旦妊娠惡心嘔吐的病情繼續(xù)發(fā)展，將變得難以控制癥狀。因此，妊娠惡心嘔吐的早期治療可以防止更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，包括住院治療。

妊娠期惡心嘔吐的診斷與鑒別診斷

診斷  現(xiàn)對于妊娠期惡心、嘔吐，尚缺乏一個公認(rèn)的定義，其診斷是基于典型臨床表現(xiàn)卻無法由其他疾病解釋的排除性臨床診斷。“妊娠劇吐”是妊娠期惡心、嘔吐病情發(fā)展到極其嚴(yán)重時的狀況。最常用的“妊娠劇吐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：與其他原因無關(guān)的持續(xù)性嘔吐，急性饑餓指標(biāo)呈陽性（通常為酮尿），體重下降超過孕前體重的5%。可能伴有電解質(zhì)、甲狀腺和肝臟功能等的異常。

鑒別診斷  （1）妊娠期惡心、嘔吐開始出現(xiàn)的時間很重要，幾乎所有受影響的孕婦均于妊娠9周前出現(xiàn)妊娠期惡心、嘔吐的癥狀。那么，當(dāng)患者在妊娠9周后首次出現(xiàn)惡心、嘔吐時，則需與如下疾病加以鑒別：①胃腸道疾病（腸胃炎、膽道疾病等）；②泌尿系統(tǒng)疾病（腎盂腎炎）；③生殖道疾病（卵巢扭轉(zhuǎn)等）；④代謝性疾病（糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)等）；⑤神經(jīng)失調(diào)（假性腦瘤、前庭病變等）；⑥其他（藥物中毒或過敏反應(yīng)、心理）；⑦妊娠相關(guān)疾病（妊娠期急性脂肪肝、子癇前期）。

（2）妊娠劇吐伴促甲狀腺激素水平降低，但無原發(fā)性甲狀腺疾病的證據(jù)［如甲狀腺腫和（或）甲狀腺自身抗體］時，不應(yīng)治療甲亢。

妊娠期惡心嘔吐的病因與高危因素

關(guān)于妊娠期惡心、嘔吐的病因，理論繁多，包括心理素質(zhì)理論、進(jìn)化適應(yīng)理論和激素刺激理論。與妊娠期惡心、嘔吐有相關(guān)性的激素包括絨毛膜促性腺激素、雌激素和孕激素，但未發(fā)現(xiàn)其中某種激素的變化能明確預(yù)測嚴(yán)重惡心、嘔吐的發(fā)生。

妊娠期惡心嘔吐對母兒的影響

嚴(yán)重惡心、嘔吐導(dǎo)致孕婦死亡的報道極其罕見，但其可能并發(fā)韋尼克腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸和急性腎小管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。而與妊娠劇吐有關(guān)的韋尼克腦病（由維生素B 1 缺乏所致）與母體死亡或永久性神經(jīng)功能障礙有關(guān)。同時，有報道指出，抑郁、軀體癥狀和疑病癥等亞疾病狀態(tài)可引起可逆性的妊娠期惡心、嘔吐。

妊娠期惡心、嘔吐對胚胎和胎兒的影響主要取決于病情的嚴(yán)重程度。輕度或中度嘔吐對妊娠結(jié)局幾乎沒有影響，重度患者可能對胎兒產(chǎn)生影響，最常見的是低出生體重兒（LBW）。一般地說，妊娠期惡心、嘔吐不增加低出生體重兒的發(fā)病率。有研究指出，妊娠期惡心、嘔吐患者中6.4%有低出生體重兒、早產(chǎn)和妊娠相關(guān)的高血壓，須引起高度重視。

妊娠期惡心嘔吐對母兒的治療

妊娠期惡心、嘔吐的治療應(yīng)從預(yù)防開始。若出現(xiàn)妊娠期惡心、嘔吐癥狀，建議早期治療妊娠期惡心、嘔吐，以防止病情進(jìn)展為妊娠劇吐。

妊娠期惡心、嘔吐是一種常見疾病，其中惡心的患病率達(dá)到50%～80%，而嘔吐和干嘔的患病率達(dá)50%。“妊娠劇吐”是妊娠期惡心、嘔吐病情發(fā)展到極其嚴(yán)重時的狀況，發(fā)病率大約占妊娠的0.3%～3.0%。一旦妊娠期惡心、嘔吐病情遷延加重，控制病情將變得更加困難。

非藥物治療妊娠期惡心嘔吐

（1）女性孕前3個月服用維生素、微量元素及葉酸制劑能夠降低妊娠期惡心、嘔吐的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。（2）姜用于治療妊娠期惡心、嘔吐，能有效減輕惡心癥狀，可考慮作為非藥物治療的選擇。（3）輕度妊娠期惡心嘔吐可通過下列措施緩解癥狀：①休息和避免會引起癥狀的感官刺激，例如氣味、高溫、潮濕、噪音、閃光燈等；②推薦少食多餐，每1～2 h進(jìn)餐，避免飽腹感；③避免辛辣和油膩食物、停用含鐵藥片、晨起前服用清淡的高蛋白點心或咸餅干等可能有效的飲食調(diào)節(jié)措施。（4）對于在腕部內(nèi)側(cè)的內(nèi)關(guān)穴行按壓、針灸或電神經(jīng)刺激（經(jīng)皮電刺激）以治療妊娠期惡心、嘔吐的有效性尚缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

藥物治療妊娠期惡心嘔吐

（1）單用維生素B6或維生素B6加苯吡甲醇胺聯(lián)合治療妊娠期惡心、嘔吐的方案是安全有效的，應(yīng)當(dāng)作為一線的藥物治療方案。（2）用甲基強(qiáng)的松龍治療難治性、嚴(yán)重的妊娠期惡心、嘔吐可能有效。但甲基強(qiáng)的松龍具有潛在風(fēng)險，早孕期應(yīng)用和胎兒唇腭裂有相關(guān)性，因此應(yīng)作為治療的最后手段，應(yīng)避免在妊娠10周前作為一線治療藥物。（3）對于妊娠期惡心嘔吐而言，5羥色胺受體3抑制劑（昂丹司瓊）的安全性或有效性的證據(jù)有限，但由于其對化療誘導(dǎo)嘔吐的有效性，故越來越多地用于治療妊娠期嘔吐，但仍需謹(jǐn)慎其母體并發(fā)癥和胎兒的致畸性。昂丹司瓊會延長QT間期，尤其是對有心臟疾病、低鉀血癥或低鎂血癥的患者。有導(dǎo)致QT間期延長的潛在心臟病風(fēng)險，導(dǎo)致致死性心律失常，須根據(jù)病情做好孕婦電解質(zhì)和心電圖的監(jiān)測。（4）研究提示抗組胺藥H1受體拮抗劑（例如：苯吡甲醇胺）安全性好，吩噻嗪類藥物和三甲氧苯酰胺的安全性較好。（5）抗膽堿能藥物和胃復(fù)安安全性尚可，但是否功效較好的證據(jù)尚缺乏。藥物治療妊娠期惡心、嘔吐的有效性較為明確。鑒于藥物對母胎的潛在風(fēng)險，不同藥物用于不同病例中都需仔細(xì)評估藥物的潛在風(fēng)險和益處。

腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的時機(jī)

（1）藥物治療無效，且不能維持正常體重的嚴(yán)重妊娠期嘔吐患者，腸內(nèi)管飼（胃或十二指腸）是該類患者營養(yǎng)支持的一線治療方案。（2）不能耐受長時間口服補(bǔ)液或出現(xiàn)臨床脫水體征的患者應(yīng)予以靜脈補(bǔ)液，注意糾正酮癥和維生素缺乏；長期嘔吐的患者，在治療中應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖和維生素，同時，為了預(yù)防韋尼克腦病，應(yīng)當(dāng)在補(bǔ)充葡萄糖前先補(bǔ)充維生素B 1。（3）經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（PICCs）的相關(guān)并發(fā)癥較為顯著，對母親具有潛在風(fēng)險，不應(yīng)作為常規(guī)治療手段，僅在病情極其嚴(yán)重且有必要時使用。

住院指征

持續(xù)嘔吐，不耐受進(jìn)食進(jìn)飲，且門診治療無效時，應(yīng)住院治療。一旦癥狀緩解，可出院繼續(xù)隨訪治療。然而，對于生命體征有變化或精神狀態(tài)改變、體重持續(xù)下降以及難治性的病例，應(yīng)當(dāng)考慮留院觀察和進(jìn)一步評估及鑒別診斷。