揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部疼痛為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應的臨床綜合征。由于妊娠期在生理和解剖上都發(fā)生了明顯變化，特別是子宮隨著孕期的增大，體內(nèi)解剖位置發(fā)生改變，同時由于內(nèi)分泌的變化，雌孕激素的增加，導致急腹癥缺乏典型的癥狀和體征，加上有些診斷和治療措施會產(chǎn)生胎兒丟失的風險而受到限制，給處理帶來了一定的困難。妊娠期急腹癥的發(fā)生率為1/500～1/635。常見的妊娠期急腹癥包括：急性闌尾炎、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻、泌尿系結石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及子宮肌瘤紅色變性等。

妊娠合并急性闌尾炎

妊娠合并急性闌尾炎是最常見的妊娠期急腹癥，發(fā)生率為1/500～1/200，手術為最常見的治療方式，大約占孕期非產(chǎn)科手術的 25%。 妊娠期闌尾炎與非妊娠期闌尾炎不完全相同，有如下特點：（1）癥狀不典型，僅50%～60%患者有典型轉(zhuǎn)移性腹痛，局部壓痛點上移或后移， 或壓痛不明顯。（2）腹肌緊張者較少，易造成診斷困難。（3）妊娠期盆腔充血，闌尾充血，炎癥發(fā)展快，易發(fā)生闌尾壞死和穿孔，由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移向上，一旦穿孔，炎癥不易局限，造成彌漫性腹膜炎。（4）炎癥若刺激子宮漿膜時，可引起子宮收縮， 誘發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)，嚴重者可導致胎兒缺氧甚至死亡。

臨床癥狀和體征懷疑急性闌尾炎者，須查B超，但超聲的陽性結果中只有36%的患者經(jīng)證實為急性闌尾炎，而所有急性闌尾炎患者的MRI結果均為陽性。由此可見，及時行MRI檢查可有效地診斷該病。

發(fā)生在妊娠各期的急性闌尾炎，一旦確診，就應立即手術治療。延誤手術時間，特別是超過24小時，闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎的可能性更大，可導致手術難度大、手術時間延長、相應的流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率高。手術后易發(fā)生創(chuàng)口感染、腹腔殘余膿腫、特別嚴重者可發(fā)生腸漏，應引以為戒。對于疑似患者，積極抗感染治療24～48小時，治療無效或病情進展，可放寬剖腹探查指征。

妊娠合并急性膽囊炎

急性膽囊炎是妊娠期較為常見的急腹癥，僅次于闌尾炎，發(fā)病率為1‰～8‰，70%的膽囊炎同時合并膽囊結石。妊娠期由于雌激素使膽囊壁肌層肥厚，孕激素使膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降，誘發(fā)膽囊排空速率下降，膽汁淤積，誘發(fā)膽結石發(fā)作及膽囊炎。急性膽囊炎若合并發(fā)熱、疼痛等并發(fā)癥，可引起胎兒窘迫及誘發(fā)宮縮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)的危險。

妊娠期急性膽囊炎、膽囊結石的處理與急性闌尾炎不同，一般采用非手術治療，尤其是妊娠早期和晚期。妊娠期急性膽囊炎、膽囊結石大部分經(jīng)過保守治療可以獲得緩解，但急性膽囊炎的治療宜個體化。如有下列情況應考慮手術治療：（1）非手術治療無效，病情加重。（2）上腹部出現(xiàn)腫塊或膽囊積膿。（3）有明顯腹膜炎體征，或疑有壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或膽囊周圍積液。（4）出現(xiàn)梗阻性黃疸，并有膽總管結石、急性膽管炎或急性胰腺炎者。 （5）病情重，難以與急性闌尾炎區(qū)別者。（6）妊娠期膽絞痛反復發(fā)作（超過3次）的膽結石。 手術方式力求減少對腹腔的干擾，減少對母胎的傷害。手術一般行膽囊切除術，妊娠期行腹腔鏡膽囊切除也是安全的。妊娠晚期可維持妊娠至足月，妊娠晚期亦可先行剖宮產(chǎn)術再行膽囊切除術。總之，病情允許時應兼顧母親與胎兒，盡量避免對胎兒的損害。

妊娠合并胰腺炎

妊娠合并胰腺炎較少見，占全部胰腺炎患者0.03%～0.01%。該病常發(fā)生在妊娠中期，其病情較非孕期為重，臨床上以單純型多見，少數(shù)為出血壞死型，母嬰病死率較高。妊娠期眾多因素可導致胰腺炎發(fā)生，子宮增大壓迫胰管致胰管內(nèi)壓增高，同時因妊娠期內(nèi)分泌的影響，胰液分泌增多，也可使胰管內(nèi)壓增高，胰組織易發(fā)生出血水腫而導致胰腺炎。

主要表現(xiàn)為：突發(fā)性上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，多向左腰背部放射，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，左上腹壓痛明顯，但無明顯的肌緊張及反跳痛，血、尿淀粉酶升高。妊娠合并急性胰腺炎的診斷標準：（1）惡心、嘔吐及上腹部疼痛。（2）血清淀粉酶升高3倍以上，或突然下降至正常往往提示病情惡化。當重癥胰腺炎時，血清淀粉酶不高，查尿淀粉酶更有意義，一般在發(fā)病后12～24ｈ開始升高，尿淀粉酶＞250U（Winslow法），有臨床意義（正常值8～32U）。（3）超聲或CT 檢查提示胰腺腫大，質(zhì)地不均或胰周有浸潤，符合以上2條者即可確診。

治療原則同非妊娠期，輕型患者可保守治療，禁食、胃腸減壓、抗胰酶活性，補充液體、熱量，維持電解質(zhì)平衡，抗感染；重型患者需手術治療，可行膽道和胰床引流、病灶清除或切除術，必要時終止妊娠。

妊娠合并腸梗阻

妊娠期腸梗阻是腹部外科中的一種罕見疾病，發(fā)病率為1／1500～1／6000，腸粘連占其中的60%～70%，一半的患者有闌尾切除史，其他罕見的原因如：腸套疊、絞窄性疝、腫瘤等占5%。腸梗阻多發(fā)生于妊娠晚期，由于孕期子宮增大，使其癥狀不夠典型。妊娠合并腸梗阻較非孕期病情嚴重，死亡率高。

妊娠合并腸梗阻的臨床表現(xiàn)和特點：（1）持續(xù)性或陣發(fā)性腹部絞痛伴惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣或排便等。（2）腹部查體可見腸型、腸蠕動波；聽診腸鳴音亢進、呈高調(diào)金屬音，可聞及氣過水聲，叩診呈鼓音，有腹部振水音，腹部壓痛，嚴重者可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。當妊娠期高度懷疑本病時，超聲檢查是首選。 對于超聲診斷不確定的可應用X線平片檢查，約82%的腸梗阻患者X線檢查可出現(xiàn)擴張的腸管和液氣平面。

妊娠合并腸梗阻的處理原則與非妊娠期相同，急性非絞窄性腸梗阻可在嚴密觀察下保守治療，包括禁食、胃腸減壓、糾正腸梗阻引起的水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，抗生素預防感染，積極治療12～24ｈ；經(jīng)保守治療72ｈ仍無好轉(zhuǎn)者，或X線平片提示結腸擴張9～12cm，懷疑有腸穿孔時，則應積極手術治療；當腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，出現(xiàn)血性嘔吐物，腸鳴音由亢進轉(zhuǎn)為減弱或消失時，應考慮腸絞窄可能，而對于絞窄性腸梗阻無論發(fā)生在妊娠的任何時期均需采取手術治療，外科手術的同時，評估母胎情況，如胎兒未成熟，積極使用宮縮抑制劑可成功避免流產(chǎn)或早產(chǎn)。

妊娠合并泌尿系結石

妊娠合并泌尿系結石是妊娠期中的常見病，有研究表明，在妊娠期婦女中發(fā)病率為0.026%～0.5%，大部分患者在中孕期和晚孕期發(fā)病，其機制不明。

妊娠合并泌尿結石的診斷根據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查、尿常規(guī)和腎臟超聲檢查。

妊娠期間發(fā)生泌尿系結石對母體和胎兒有不同程度的危害，可導致母體發(fā)生持續(xù)的疼痛、腎功能損害，嚴重者可導致膿血癥，危及母體生命安全；對于胎兒可能發(fā)生早產(chǎn)、低體重等危害。

對妊娠合并泌尿系結石的治療包括：保守治療（臥床休息、靜脈補液、鎮(zhèn)痛等），侵入性操作（雙J管留置、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎造瘺等），目前尚無統(tǒng)一的標準適合妊娠合并泌尿系結石患者的治療。對于妊娠合并輸尿管結石的患者在選擇治療方法時，首先考慮保守治療，這樣能夠最大限度保證胎兒和母體安全；若保守治療無效可以選擇輸尿管鏡下鈥激光碎石治療或者輸尿管內(nèi)雙J管引流，目前多數(shù)學者認為對孕婦實施輸尿管鏡下碎石術是安全的，并發(fā)癥少，對母體和胎兒干擾較少。由于輸尿管導管或支架要持續(xù)整個孕期，需超聲和細菌學監(jiān)測，而行體外碎石和經(jīng)皮腎鏡取石術時又存在胎兒丟失的風險，因而切莫過分追求排石率而延長手術時間，增加圍手術期孕婦的風險，在妊娠期間需慎重，權衡利弊后決定。

綜上所述，基層各科，尤其急診醫(yī)師應加強對妊娠期急腹癥的認識，并熟練掌握妊娠期的生理變化，仔細詢問病史、認真進行體格檢查，結合輔助檢查的結果，爭取做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療，進而提高圍生期急腹癥診治質(zhì)量。妊娠期急腹癥在制定治療方案時，還需結合患者的孕周、胎兒的生長發(fā)育情況等綜合考慮。