揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期最常見的急腹癥是急性闌尾炎，發(fā)生率為0.1%～03%。妊娠并發(fā)急性闌尾炎可發(fā)生于妊娠的各個時期，一般報道急性闌尾炎在妊娠早期、中期、晚期的發(fā)生率分別為30%、45%和25%，也有人認為有68%發(fā)生于妊娠中期（4～7個月），可能與胎兒增大速度加快、子宮迅速增大有關(guān)。

妊娠期合并急性闌尾炎的一般特點

妊娠期闌尾的解剖位置改變   隨著妊娠子宮的增大，盲腸與闌尾的解剖位置逐漸被推向上方、外方和后方，特別是個別移動盲腸癥患者，其移動度更大，闌尾漂浮無定處。變薄松弛的腹壁使其肌緊張和反跳痛顯示不明顯或痛點移動度大。

妊娠期急性闌尾炎的病理生理變化  由于妊娠期雌激素、孕激素等水平升高使毛細血管通透性增高，組織蛋白溶解增加，抑制了免疫機制，易致闌尾壞疽穿孔。同時子宮增大，大網(wǎng)膜上移，不易包裹和局限炎癥，容易繼發(fā)彌漫性腹膜炎；闌尾炎癥的局部刺激作用，易產(chǎn)生宮縮使局部難以形成粘連、包裹，不能促使闌尾炎癥病灶局限，易使炎癥蔓延擴散。

產(chǎn)后1周內(nèi)婦女的盆腔血液及淋巴循環(huán)豐富、免疫力低下，炎癥容易擴散而波及腹膜，出現(xiàn)不同程度的腹膜刺激征；此時闌尾仍處于上移狀態(tài)，受到增大子宮的掩蓋，往往使急性闌尾炎癥狀不夠典型，缺乏轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點；此時急性闌尾炎的早期臨床表現(xiàn)與產(chǎn)后感染較為相似，易誤診為產(chǎn)褥感染。

妊娠期急性闌尾炎對母兒的影響

對孕產(chǎn)婦的影響

孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥包括盆腔膿腫、切口感染、術(shù)后腸梗阻及敗血癥等，嚴重者發(fā)生感染性休克導(dǎo)致死亡。首發(fā)癥狀出現(xiàn)與手術(shù)間隔時間超過24小時將明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率。死亡是圍生期急性闌尾炎最嚴重的不良結(jié)局，急性闌尾炎一旦延遲診斷或手術(shù)不及時，極易發(fā)展為壞死性闌尾炎伴穿孔或壞疽，并且術(shù)后并發(fā)盆腔膿腫的幾率增加，嚴重時需二次手術(shù)。一旦發(fā)生穿孔，并發(fā)癥的發(fā)生率由17%上升至52%。若能早期診斷并及時手術(shù)，上述并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低。目前數(shù)據(jù)表明，妊娠期的腹腔鏡或開腹闌尾炎手術(shù)并不增加剖宮產(chǎn)率，并沒有發(fā)現(xiàn)妊娠期行闌尾炎手術(shù)患者有遠期的相關(guān)并發(fā)癥。

對胎兒的影響

胎兒并發(fā)癥包括流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及胎兒生長受限等。如果發(fā)展為壞死性闌尾炎伴壞疽或腹膜炎，胎兒的死亡率可高達70%。一旦發(fā)生壞死性闌尾炎伴穿孔時，胎兒的丟失率由1.5%上升至36%，并發(fā)腹膜炎或盆腔膿腫時，早產(chǎn)率由4%上升至11%，而陰性闌尾炎手術(shù)的胎兒丟失率及早產(chǎn)率分別為4%與10%。圍生期急性闌尾炎患者得到及時診斷與處理后，胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。然而不論何種手術(shù)方式，與正常妊娠患者相比，闌尾炎患者術(shù)后低體重兒、早產(chǎn)和胎兒生長受限的發(fā)生率均較高。

妊娠期合并急性闌尾炎的診斷 

由于妊娠的原因，急性闌尾炎的診斷有時比較困難，特別是妊娠晚期或后半期。如若妊娠合并急性闌尾炎的發(fā)病至手術(shù)時間超過24小時，闌尾穿孔的發(fā)生率將明顯增加，這就是早期診斷、早期手術(shù)的實際意義。

在診斷過程中應(yīng)注意如下特點：（1）鑒于妊娠期合并急腹癥中最常見的是急性闌尾炎，因此凡妊娠期急腹癥，特別是妊娠中、晚期患者，應(yīng)首先考慮到急性闌尾炎可能性大；（2）多數(shù)患者仍具有轉(zhuǎn)移性右側(cè)下腹痛的特點；（3）妊娠早期合并急性闌尾炎右下腹局限性或稍高部位壓痛，與非孕期急性闌尾炎相同；妊娠中、晚期由于子宮增大，闌尾移位或個別患者存在移動盲腸癥，其闌尾位置也隨之改變，一般妊娠5個月后闌尾基底部位于髂嵴水平，8個月后至髂嵴上2橫指（3.5cm左右），分娩10日后回復(fù)原處，由于闌尾移位使壓痛區(qū)也隨之改變；（4）如闌尾移位，單純靠右下腹壓痛、反跳痛就無臨床意義，此時就應(yīng)行Bryman試驗：患者取右側(cè)臥位，妊娠子宮移至右側(cè)引起疼痛，可提示疼痛并非子宮本身疾病所致，可作為鑒別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征；Alder試驗：醫(yī)生將手指置于闌尾區(qū)最明顯的壓痛點上，患者取左側(cè)臥位，使子宮移至左側(cè)，如壓痛減輕或消失，可提示疼痛來自子宮，如疼痛較仰臥位時更明顯，提示由闌尾病變引起的可能性大；（5）妊娠晚期，闌尾被增大的子宮覆蓋，闌尾居于腹腔深處，因此腹前壁的觸痛可不明顯，而右腰部可能有觸痛，往往誤診為腎盂腎炎。又因腹壁變薄松弛，故常無腹肌緊張和反跳痛，易使醫(yī)生失去警惕，易將化膿性或壞疽性闌尾炎誤診為單純性闌尾炎，甚至不能作出急性闌尾炎的診斷，如闌尾移近肝下部位膽囊區(qū)，則易誤診急性膽囊炎；（6）妊娠晚期如有闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，由于增大子宮將前腹壁掀起，前腹壁既無觸痛又無腹肌緊張，觸痛僅局限于兩側(cè)；（7）輔助檢查：①血常規(guī)：示白細胞計數(shù)正常或升高，應(yīng)重視中性粒細胞持續(xù)超過18.0×10⁹／L或核左移現(xiàn)象對診斷有參考價值；通常尿常規(guī)有潛血陽性；②B超檢查顯示闌尾呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，橫切面呈同心圓似的靶狀圖像特點，對診斷急性闌尾炎的準確性達90%～96%，是一種較好的方法；③X線腹部立位平片，可鑒別氣液平面或腹腔游離氣體；螺旋CT對診斷急性闌尾炎有較高的特異性和準確性。但鑒于X線和CT對胎兒的影響，臨床上較少應(yīng)用；④腹腔鏡直視下可明確發(fā)現(xiàn)病灶及其病變程度，其特異性和靈敏性可達100%，腹腔鏡技術(shù)明顯提高了手術(shù)診斷的準確性。盡管全麻和腹腔充盈CO₂、高碳酸血癥和腹腔壓力對胎兒可造成影響，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等，但近幾年腔鏡應(yīng)用技術(shù)的進步使其并發(fā)癥罕見，值得推廣應(yīng)用。

在診斷妊娠期急性闌尾炎時，要充分考慮與其他妊娠相關(guān)性疾病（胎盤早剝、妊娠期急性脂肪肝）、婦科疾病（卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)輸卵管妊娠破裂、圓韌帶綜合征）、其他腹部疾病（急性膽囊炎、重癥肝炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石）等鑒別。

娠期急性闌尾炎的處理

治療原則 

妊娠期患急性闌尾炎除考慮孕婦闌尾炎的治療，還應(yīng)考慮到流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒存活問題。發(fā)生在妊娠各期的急性闌尾炎，一旦確診，就應(yīng)立即手術(shù)治療。延誤手術(shù)時間，特別是超過24小時，闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎的可能性更大，可導(dǎo)致手術(shù)難度大、手術(shù)時間延長、相應(yīng)的流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率高。手術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)口感染、腹腔殘余膿腫、特別嚴重者可發(fā)生腸漏，應(yīng)引以為戒。對于疑似患者，積極抗感染治療24～48小時，治療無效或病情進展，可放寬剖腹探查指征。

妊娠各期的處理

（1）妊娠早期：急性闌尾炎不論癥狀輕重，均應(yīng)手術(shù)切除，此時對子宮干擾不大，流產(chǎn)的可能性較小，非手術(shù)治療易引起闌尾穿孔和復(fù)發(fā)；（2）妊娠中期：妊娠16～28周是手術(shù)最好的時機，此期急性闌尾炎不論癥狀輕重，原則上應(yīng)手術(shù)切除闌尾，因為此期胎盤已經(jīng)形成在子宮內(nèi)已固著，子宮敏感性降低，手術(shù)操作時不受影響，較滿意處理病灶；且對子宮刺激不大，不易發(fā)生流產(chǎn)；（3）妊娠晚期：特別是孕32周以后，診斷較困難，穿孔率較妊娠早、中期高1倍以上，手術(shù)并發(fā)癥明顯增多，因此發(fā)生急性闌尾炎，均應(yīng)采用手術(shù)治療，即使因手術(shù)造成早產(chǎn)，嬰兒大多數(shù)能存活，而且對孕婦影響不大；對于胎兒孕齡已達35周以上或已足月，臨床檢查胎兒基本成熟者，可行闌尾切除同時可行剖宮產(chǎn)術(shù)。若闌尾炎癥輕微，可待分娩后再決定是否行手術(shù)切除闌尾。

總之，妊娠期急性闌尾炎對胎兒存活的危險不是闌尾切除術(shù)本身，而是由于延誤診斷或延誤手術(shù)所引起。妊娠不是手術(shù)禁忌證，手術(shù)也不一定引起早產(chǎn)。在腹腔內(nèi)留有炎癥病灶，如果發(fā)生穿孔、高熱、膿毒癥反而會發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，對產(chǎn)婦也有威脅。因此，不論早、中和晚期妊娠，及時施行闌尾切除術(shù)是明智之舉。

手術(shù)操作

手術(shù)有麥氏切口的傳統(tǒng)手術(shù)，還有較為積極的腹腔鏡手術(shù)，均可采用。

術(shù)后管理

（1）控制腹腔感染：減少對子宮刺激，可應(yīng)用廣譜頭孢菌素類等；（2）保胎治療：孕早期常規(guī)肌肉注射黃體酮注射液，孕中期予以抑制宮縮治療，可用β2受體興奮劑或硫酸鎂靜脈滴注，創(chuàng)口疼痛可用強痛定或杜冷丁鎮(zhèn)痛。