揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河

妊娠期胰腺炎臨床并不常見(jiàn)，以重癥胰腺炎為多，發(fā)病率約為1/1000—1/12000，可發(fā)生于妊娠的任何時(shí)期，但以妊娠晚期和產(chǎn)褥期較多見(jiàn)。且妊娠晚期合并重癥急性胰腺炎的概率較高，近25%的妊娠期急性胰腺炎患者伴并發(fā)癥，常因診斷、處理不及時(shí)延誤搶救時(shí)機(jī)，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最常見(jiàn)外科急腹癥，嚴(yán)重威脅母兒健康。

發(fā)病原因及機(jī)制

妊娠期SAP具有起病急、并發(fā)癥多、病死率高、臨床表現(xiàn)多樣性及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)不典型等特點(diǎn)。其發(fā)病原因，除了膽源性疾病和高脂血癥這兩大因素外，妊娠期特有的病理生理改變也是誘發(fā)SAP的重要原因。

妊娠期間，隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤(pán)產(chǎn)生大量的雌、孕激素，使得膽道平滑肌松弛，易使膽汁淤積誘發(fā)膽石形成。膽道疾病仍是妊娠期SAP的主要誘因，占68%；其次，妊娠晚期增大的子宮機(jī)械性壓迫作用，增加胰管內(nèi)阻力，加重胰間質(zhì)血管周圍微循環(huán)障礙；第三，妊娠期甲狀旁腺細(xì)胞增生，血清甲狀旁腺激素水平增高可引發(fā)高鈣血癥，刺激胰酶分泌增加；第四，妊娠期盆腹腔臟器充血、毛細(xì)血管通透性增加易使炎癥蔓延和擴(kuò)散等；第五，高脂血癥是妊娠期胰腺炎的常見(jiàn)病因，所占比例雖不高，文獻(xiàn)報(bào)道為4%～6%，但其母嬰死亡率均較高，分別為9%和10%。妊娠時(shí)腸道吸收脂肪增加，血脂水平升高。正常妊娠可使血清三酰甘油水平增加2～3倍，尤其是在妊娠末3個(gè)月，這可能與極低密度脂蛋白(VLDL)過(guò)度復(fù)制和脂蛋白脂肪酶(LPL)活性受抑制有關(guān)。妊娠可使某些原發(fā)性脂質(zhì)譜異常突然惡化，原發(fā)性家族性高脂血癥患者妊娠時(shí)可發(fā)生血脂清除機(jī)制障礙，形成高乳糜微粒血癥．導(dǎo)致致命的胰腺炎。上述原因?qū)е氯焉锲赟AP病情危重，母兒死亡率高。

妊娠期急性胰腺炎對(duì)母嬰的影響

輕癥急性胰腺炎時(shí)，母嬰多能安全度過(guò)。而重癥急性胰腺炎可致早產(chǎn)和圍產(chǎn)期胎兒死亡。總早產(chǎn)率達(dá)15%～19%。近年，隨著對(duì)妊娠期急性胰腺炎疾病認(rèn)識(shí)的增加和新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高。文獻(xiàn)報(bào)道圍產(chǎn)期胎兒死亡率已降至3.6%。妊娠期急性胰腺炎患者的總體死亡率較低，近年文獻(xiàn)報(bào)道的孕婦死亡率低于1%。且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅3.9%。

診治原則

診斷妊娠期SAP的診斷需根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等指標(biāo)綜合考慮。

病史  一部分妊娠期SAP的發(fā)生與暴飲暴食有關(guān)，而孕期合并膽道結(jié)石和(或)高脂血癥也是其發(fā)病的主要原因；其次，某些藥物如噻嗪類利尿劑也可誘發(fā)SAP；此外，妊娠晚期的產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、急性脂肪肝等也與SAP密切相關(guān)。也有個(gè)案報(bào)道合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的孕婦有發(fā)生急性胰腺炎(AP)的可能。然而，部分患者并無(wú)誘因可查。

臨床表現(xiàn)   AP典型的臨床特點(diǎn)為明顯的腹痛、惡心、嘔吐三大癥狀。絕大部分患者有腹痛，呈持續(xù)性且不因嘔吐而緩解，疼痛部位在中上腹部偏左，可放射到腰背部。SAP患者上腹部壓痛更典型，并有肌緊張與反跳痛，腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可捫及腹部包塊，偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征(Grey—Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)，常并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙及嚴(yán)重的代謝紊亂。妊娠期SAP臨床特點(diǎn)常常不典型，多以輕微或不典型的發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退等非特異性消化道癥狀為主要表現(xiàn)，腹痛定位不準(zhǔn)確，若合并膽道梗阻，可伴發(fā)黃疸。由于妊娠晚期子宮增大使推移的胃腸和網(wǎng)膜覆蓋胰腺，加之腹壁張力增加，腹膜炎和腹部包塊的體征更不明顯。此外，胰腺的炎性滲出可激惹子宮引起宮縮，而妊娠晚期子宮亦有生理性的、不自主宮縮，因此，腹痛可能與宮縮痛混淆或被宮縮痛所掩蓋，在疾病早期不易引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視。隨著病情的快速惡化，胰腺發(fā)生出血、壞死，可出現(xiàn)休克、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，可表現(xiàn)出彌漫性腹膜炎體征，如腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，以及凝血功能障礙等。

在妊娠合并重癥胰腺炎病例中，如果血鈣水平高于正常或正常，則高度提示可能同時(shí)存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其也可成為誘發(fā)胰腺炎的誘因，在去除原發(fā)疾病后，胰腺炎癥狀可得到控制。

輔助檢查   實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶和脂肪酶被認(rèn)為是目前診斷AP的重要指標(biāo)。血淀粉酶診斷AP的敏感度與特異度為91.7%和71.6%，血脂肪酶為85%～100%和84．7%～99．0%。因脂肪酶出現(xiàn)時(shí)間晚，持續(xù)時(shí)間較淀粉酶長(zhǎng)，通常認(rèn)為脂肪酶用于AP的診斷更有價(jià)值。但值得注意的是，胰腺發(fā)生廣泛壞死時(shí)，淀粉酶可以處于正常范圍，淀粉酶的上升幅度與病情的輕重程度間并無(wú)相關(guān)性，脂肪酶不僅可在淀粉酶正常的情況下反映AP的病情，還對(duì)酒精性胰腺炎的診斷具有高度敏感性。此外，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原等指標(biāo)對(duì)診斷SAP也有一定價(jià)值。SAP常伴發(fā)白細(xì)胞總數(shù)增多及中性粒細(xì)胞核左移。由于妊娠晚期也可有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的生理性升高，因此，妊娠晚期SAP早期血常規(guī)可能不典型，其臨床診斷價(jià)值受到影響。研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原及CRP在SAP早期均升高，降鈣素原預(yù)測(cè)胰腺感染性壞死、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥的敏感度及特異性分別為93%和88%，CRP則分別是40%和100%。

影像學(xué)檢查   彩色超聲檢查因其具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、對(duì)胎兒影響小的特點(diǎn)，是妊娠期SAP的首選檢查。AP的典型超聲改變?yōu)椋阂认倌[大，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，被膜模糊，胰周及腹腔積液。彩色超聲不僅能顯示膽道結(jié)石、胰腺腫大的程度、腹腔積液等，還可觀察胎兒宮內(nèi)情況，但其受胃腸脹氣干擾時(shí)不能清楚顯示胰腺輪廓。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)是非孕期診斷胰腺壞死的最佳方法，但并沒(méi)有任何指南推薦可在孕期使用該技術(shù)。磁共振成像(MRI)可清楚顯示胰腺及胰周病變程度，但價(jià)格昂貴，限制了臨床的廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)和磁共振胰膽管成像(MRCP)對(duì)診斷膽石性胰腺炎有特殊意義，國(guó)內(nèi)尚未應(yīng)用于產(chǎn)科臨床。

臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷AP：①與AP相符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。SAP為AP伴有持續(xù)(＞48小時(shí))的器官功能衰竭。妊娠期SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)與非孕期一致，但同時(shí)需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查才能明確診斷。

妊娠期SAP還需和妊娠期相關(guān)疾病或其他急腹癥鑒別：①先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)：胰腺的炎性滲出可激惹子宮引起宮縮，而妊娠晚期子宮亦有生理性收縮，可能掩蓋胰腺炎的腹痛表現(xiàn)。②胎盤(pán)早剝：SAP，特別當(dāng)胰腺發(fā)生出血、壞死時(shí)，可表現(xiàn)出明顯的腹膜炎征象，如腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，或出現(xiàn)休克、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速等癥狀，這易與胎盤(pán)早剝混淆。③瘢痕子宮破裂：由于近年來(lái)瘢痕子宮再次妊娠婦女不斷增多，特別是妊娠晚期孕婦一旦臨產(chǎn)，突發(fā)的腹部壓痛、板狀腹、休克等癥狀，易與子宮破裂混淆。④此外，妊娠期SAP還需與其他妊娠合并外科急腹癥如急性闌尾炎、急性膽囊炎等疾病相鑒別。

妊娠期SAP的治療   

強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化治療”原則，遵循密切監(jiān)護(hù)母兒情況、加強(qiáng)抗感染、抑制胰酶分泌、適時(shí)終止妊娠的治療策略。同時(shí)，加強(qiáng)產(chǎn)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科的協(xié)作，提高妊娠期SAP的治愈率，降低其病死率，改善妊娠結(jié)局。

一般處理  臥床休息、吸氧、密切監(jiān)護(hù)母兒情況。通過(guò)禁食和胃腸減壓達(dá)到減少胰酶分泌及炎性滲出，減輕腹痛、嘔吐及腹脹癥狀，讓胰腺得到充分休息的目的。積極糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。根據(jù)孕婦每日出入量、各臟器功能狀況予以個(gè)體化的補(bǔ)液量、液體成分及輸液速度。早期行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保障母兒營(yíng)養(yǎng)供給、減少對(duì)胎兒的不良影響；對(duì)高脂血癥性SAP孕婦應(yīng)限制脂肪乳制劑的攝入，必要時(shí)酌情行血漿置換。

藥物治療

抗生素應(yīng)用   妊娠期選用對(duì)胰腺炎敏感且對(duì)胎兒較為安全的抗生素，及時(shí)、足量、聯(lián)合用藥。由于全身炎性介質(zhì)反應(yīng)與炎性因子釋放可引起胎盤(pán)微循環(huán)障礙，易致胎兒窘迫、死胎，且妊娠晚期胎兒各臟器發(fā)育已基本完善，藥物對(duì)胎兒的影響較小，因此，早期大劑量、聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)有力抗生素，不僅有利于胰腺炎的治療，而且有助于減輕炎性介質(zhì)導(dǎo)致的胎盤(pán)微循環(huán)障礙。

止痛、解痙   可有效緩解SAP引起的腹痛。首選鹽酸哌替啶，50～100 mg，每8小時(shí)1次，肌內(nèi)注射。阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，一般不宜使用，妊娠期禁用嗎啡。

抑制胰酶活性藥物   生長(zhǎng)抑素類制劑(如生長(zhǎng)抑素)可抑制胰腺分泌，減少胰酶含量，松弛Oddi括約肌，保護(hù)胰腺腺泡細(xì)胞，控制胰腺炎的發(fā)展，但其能夠通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，所以孕期使用應(yīng)權(quán)衡利弊。目前研究結(jié)論未發(fā)現(xiàn)該藥使用后有新生兒畸形。

抑制胃酸分泌   質(zhì)子泵抑制劑總體安全性良好，F(xiàn)DA將奧美拉唑分級(jí)為C，埃索美拉唑（口服）為C，埃索美拉唑(靜脈注射)為B，蘭索拉唑分級(jí)為B，雷貝拉唑分級(jí)為C，泮托拉唑分級(jí)為B。妊娠期使用PPIs是相對(duì)安全的，奧美拉唑研究最多，有最多的數(shù)據(jù)支持，盡管FDA將其分類為C，但應(yīng)作為妊娠婦女選用PPIs的首選。H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁以及尼扎替丁均為B級(jí)妊娠用藥。

外科處理  外科治療主要針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。外科手術(shù)方式包括介入術(shù)、內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)等。因妊娠晚期SAP患者常需面臨產(chǎn)科因素的處理，國(guó)內(nèi)臨床上往往優(yōu)先選擇開(kāi)腹手術(shù)，先行經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)，必要時(shí)再外科處理胰腺病灶情況。

產(chǎn)科處理

保守治療   對(duì)于未足月、孕周較小的妊娠晚期SAP患者，若母兒情況允許，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況下行短期(24～48小時(shí))保守治療。在保守治療的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況。對(duì)于有宮縮的SAP患者，可考慮使用宮縮抑制劑，但由于炎癥持續(xù)刺激子宮可引起官縮，藥物抑制宮縮的效果往往不明顯。另外，對(duì)孕周＜34周的難免早產(chǎn)孕婦使用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟已是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的做法，但有學(xué)者認(rèn)為使用地塞米松后可能會(huì)使妊娠期SAP感染加重，因此妊娠期SAP使用該藥有爭(zhēng)議。

終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式   是否立即終止妊娠遵循個(gè)體化處理原則。目前認(rèn)為，終止妊娠有利于胎兒脫離不良的母體環(huán)境，更可降低母體腹內(nèi)壓，改善胰腺的微循環(huán)與分泌功能，提高母兒存活率。孕周≥34周的SAP患者，在加強(qiáng)抗感染的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。孕周＜34周的SAP患者，在母兒情況允許的前提下，可短期保守治療；若母兒情況惡化，則應(yīng)立即終止妊娠。此外，妊娠晚期SAP并非剖宮產(chǎn)指征，但如果發(fā)生重要臟器功能損害、凝血功能障礙等，且短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)在積極糾正凝血功能障礙、強(qiáng)有力抗感染的同時(shí)，盡快終止妊娠，以剖宮產(chǎn)術(shù)為宜。若宮頸條件好、短期內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)果斷剖宮產(chǎn)終止妊娠。

總之，妊娠期SAP是嚴(yán)重威脅母兒生命安全的疾病，發(fā)病率低，病死率高。臨床上對(duì)妊娠期、特別是妊娠晚期出現(xiàn)的不典型的消化道癥狀者，應(yīng)考慮有發(fā)生AP、特別是SAP的可能性，應(yīng)積極檢查血淀粉酶和脂肪酶，動(dòng)態(tài)觀察其變化，結(jié)合超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果，以期及時(shí)診斷，有效治療，改善妊娠結(jié)局。